Методы ранней диагностики опухолей. Про онкологические заболевания

Важнейшей задачей современной медицины является разработка доступных и простых, с одной стороны, и достоверных и точных, с другой стороны, методов диагностики злокачественных новообразований, а также их повсеместное внедрение в практику как онкологических, так и общелечебных медучреждений.

Ранняя диагностика онкологических заболеваний вкупе с применением имеющихся современных методов лечения позволяют добиваться их полного изле­чения.

От своевременной диагностики раковых опухолей напрямую зависит эффективность их лечения.

Для получения своевременного и верного диагноза злокачественной опухоли необходимо знание и соблюдение следующих условий:

1. так как опухолевые процессы развиваются патологически, важно знать клиническую картину и симптомы предопухолевых болезней;
2. для диагностики предраковых заболеваний и самого рака необходимо освоение и последующее применение всего комплекса существующих методов клинического и специального обследования пациентов с онкологией.

Во многих случаях появление злокачественных новообразований обусловлено наличием у пациента предраковой болезни. В связи с этим необходимо учитывать, что ранние признаки заболевания могут быть характерны как для доброкачест­венных, так и для злокачественных новообразований.

Проведение различного рода лаборатор­ных обследований должно быть обязательным. Лишь комплексное обследование больного позволяет произвести своевременную раннюю диагностику онкозаболевания. В этот комплекс входят исследования кала, крови, мочи, исследования функций поджелудочной железы и печени, а также изучение гормонального состояния пациента.

Повышение онконастороженности среди населения и медицинского персонала, организация групповых профилактических осмотров людей, а также диспансерное наблюдение за страдающими хроническими заболеваниями пациентами, значительно облегчает работу специалистов и способствует своевременной диагностике злокачественных опухолей.

Также необходимо освободить врачей от психологии «необоснованного опти­мизма». При обследовании пациента в первую очередь нужно исключить диагноз онкологического характера, а уже потом думать о возможности другой болезни.

В случаях диагностирования злокачественных новообразований с самыми трудными локализациями (в особенности это касается опухолей внутренних органов) в качестве заключительного шага в постановке диагноза следует использовать хирургический метод диагностики: пункция, торакотомия, чревосечение.

Под ранней диагностикой онкоопухоли следует подразумевать, что он поставлен в тот период развития опухолевого процесса, когда еще нет поражения соседствующих с ней тканей. Другими словами, тот период течения болезни, когда опухоль имеет вид бугорка.

О своевременно поставленном диагнозе говориться в тех случаях, когда опухоль еще не поразила лимфатические узлы и нет отдаленных метастаз, однако и в этих случаях органа может быть поражен опухолью более или менее значительно.

Опухолевое поражения, при котором появляются разрушения близлежащих тканей, называют выраженным. На этом этапе процесса развития опухоли болезнь можно определить с применением клини­ческих методов диагностики, так и с помощью морфологического и рентгенологического исследования.

Крайне важна также энергичная и планомерная санитарно-просветительная работа с населением.

Только применив весь комплекс существующих методов обследования пациента, специалист имеет право исключить диагноз злокачественная опухоль.

Спиномозговая пункция

Комплексный метод диагностики онкозаболевания складывается из:

1. первичного применения простых и безвредных для пациента обследований (клиническое обследования, рентгенография, цитологическое исследование и полярография);
2. если картина заболевания не ясна – следует назначить дополнительные эндоскопические обследования: цистоскопию, эзофагоскопию,гастроскопию, бронхоскопию и другие;
3. если остались сомнения – в дальнейшем следует применить пункционную или эксцизионную биопсию со назначением срочного гистологического исследования;
4. если осталась необходимость - назначить диагностическую операцию.

Клиническое исследование пациента на предмет наличия онкологии состоит из: изучения анамнеза, осмотра врачом, пальпации, перкуссии, а также изучения данных лабораторных анализов (кал, моча, кровь, моча, содержимое желудка, генитальные выделения, мокрота и функциональные пробы).

Виды и методы современной диагностики

Необходимы систематические, тщательные и всесторонние внешние осмотры больного. Даже в случаях, когда пациент жалуется на местные болезненные явления, следует осмотреть все части тела и органы. Следует обратить особое внимание цвет и общее состояние слизистых оболочек и кожных покровов. Если при осмотре обнаружено либо увеличение в размерах, либо уплотнение лимфатических узлов – это должно вызвать настороженность у специалиста. В этих случаях следует применить дополнительные методы обследования (вплоть до пунктата или удаления отдельного лимфоузла для гистологического исследования).

Также нужно помнить, что раковая опухоль имеет плотную консистенцию, которую можно установить только в случае прикосновения. Именно поэтому паль­цевое исследование и пальпация всех доступных для этого мест (ротовой полости, кожи, прямой кишки) должны быть обязательными для всех случаев обследования.

Нужно также сочетать прослушивание полостных органов с анализом данных рентгенографии и полярографии, а также с данными цитологии выделений слизистых оболочек этих органов.

Рентгенологическое обследование занимает главное место при диагностике патологий легких, ЖКТ и других органов. Этот метод позволяет диагностировать даже малые по размеру опухоли матки, костей, легких, желудка, пищевода и других анатомических областей. Данный факт обуславливает необходимость массового применения новых видов рентгенологических обследований для большого количества пациентов..

К методам рентгенологического исследования относятся:

1. тотальная флюорография;
2. крупнокадровая флюорография легких, пищевода и желудка;
3. поперечная томогра­фия;
4. томофлюорография легких;
5. метод введения газа в забрюшинное пространство;
6. метод конт­растной трахеобронхографии;
7. крупнокадровая рентгенография;
8. метод получения увеличенного изображения, который позволяет тщательно обследовать все детали рентгенограммы.

Одновременно с рентгенологическим методом необходимо обязательно применять методы непосредственного и прямого осмотра у пациента полых внутренних анатомических областей с помощью осветительных приборов. Существующие методы таких осмотров (бронхоскопия, гастроскопия, эзофагоскопия, торакоскопия, цисто- и кольпоскопия и тому подобные) необходимо более широко применять в онкологической практике, так как они широко доступны и их могут освоить специалисты различных медицинских профилей. Ценность эндоскопических способов исследования состоит еще и в том, что при их использовании можно взять для гистологического исследования кусочек ткани, либо, для цитологического анализа, отделяемое органа.

Более точную картину, позволяющую обнаружить опухоль на ранней стадии развития, дают такие современные методы, как компьютерная томография и магниторезонансная терапия. Эти современные методы обследований сейчас достаточно широко распространены, и их применение необходимо взять на вооружение как можно большему числу медицинских специалистов.

Предоставляет наиболее достоверные данные для диагностики рака на ранних стадиях, а также (в особенности) для дифференциальной диагностики предраковых заболеваний и злокачественных новообразований. Неиспользование этого метода обследова­ния чревато грубыми ошибками в постановке диагноза и, как следствие, в последующей терапии злокачественных опухолей. Следует помнить, что для исследования нужно брать не только саму ткань опу­холи, но и часть ткани, которая к ней прилегает. Иными словами, брать материал для исследования следует на границе опухоли и «здоровой» ткани. Это связано с особенностями развития злокачественных новообразований, которые обладают инфильтративным ростом.

Процедура биопсии почки

В случаях глубокого расположения опухоли во внутренних органах, особенно при и сар­комах конечностей, лучше всего помогает развеять все сомнения диагностического характера соединение биопсии и полноценной хирургической опера­ции в один лечебно-диагностический процесс. В настоящий момент времени особое значение придают биопсии, в случае которой гистологическое заключение поступает к хирургу прямо во время операции. Провести такую ускоренную биопсию можно только в условиях стационара. Пациента готовят также, как для радикальной операции, а затем, в зависимости от результатов проведенного срочного гистологического исследования, определяется объем операции. Конечно, опытный специалист-хирург может поставить диагноз и без результатов гистологического обследования, только по одному макроскопическому осмотру рассеченного новообразования.

Иногда, с целью окончательного уточнения диагноза, на завершающем этапе обследования пациента специалисты вынуждены использовать пробные операции (торакотомия, чревосечение). Если результаты, полученные с использованием других методов исследований, не дают 100 процентной уверенности в отсутствии злока­чественного новообразования, то, соблидая принцип онконастороженности, эти операции следует обязательно проводить. Также подобные операции часто из диагностических переходят в терапевтические и позволяют из­бавлить пациента от ненужных. Еще и поэтому таких операций не следует избегать.

Диагностика во время операций (макроскопическая)

Данный вид диагостичекого исследования имеет крайне важное и, зачастую, решающее значение.

МРТ диагностика

Изучение следует начинать с осмотра внешнего ви­да опухоли с последующей пальпацией.

При проведении наружного осмотра опухоли следует особо обратить внимание на:

• форму и величину новообразования, какая у нее поверхность (бугристая, глад­кая, с сосочковыми разрастаниями);
• поведение опухоли по отношению к близлежащим тканям (есть ли у опухоли капсула, проникает ли она в ткани, окружающие ее);
• цвет и структуру ткани опухоли (очаги кровоизлияний и размягчений, как выглядит она на разрезе), а также на области разной плотности (фиброзные тяжи), кисты разной величины и их содер­жимое; какова ткань на разрезе (полупросвечивающаяся или слизеподобная);
• консистенцию опухолевой ткани (эластичная или дряблая, мягкая или плотная, хрящевидная).

Постановка диагноза при этом методе диагностического исследования должна быть основана не только на анатомических, но и на клинических признаках. Лишь при скрупулезном учете всех клинических данных (ход протекания болезни, скорость опухолевого роста, ее болезненность и подвижность) и изменений морфологического характера (структура, консистенция и цвет опухоли) можно достоверно говорить о природе новообразования на операционном столе, что, разумеется, позволяет рационально составить план терапии.

Резюмируя вышеизложенное, следует сказать, что несмотря на достаточно большое количество методов диагностики злокачественных новообразований, постановка раннего и своевременного диагноза «рак» возможна лишь в случае применения комплекса исследований пациента, желательно всеми существующими на сегодняшний момент методами, ведь диагностические ошибки в онкологии часто приводят к летальному исходу.

10701 0

Морфологическое исследование опухоли играет ведущую роль в определении прогноза и выборе оптимальной тактики лечения онкологического больного.

Патоморфолог информирует клинициста о характере опухоли (доброкачественная или злокачественная), ее гистологической принадлежности, степени дифференцировки и распространении.

Принципы морфологического исследования

Для формирования злокачественной опухоли все перечисленные этапы не являются обязательными, любое из звеньев может выпадать, но совершенно ясно, что формирование и развитие опухоли - процесс длительный.

Так как морфологические признаки злокачественной опухоли не строго специфичны и могут возникать и при регенераторных, воспалительных, диспластических процессах, а также в ходе функциональной перестройки органа или ткани, то для подтверждения диагноза в ряде случаев необходим широкий спектр морфологических методов исследования.

Микроскопическое описание опухоли включает детальную оценку клеток, структуры и изменений стромы, степени дифференцированности опухоли и т.д.. В определении степени злокачественности опухоли и ее прогноза важное значение имеют не только признаки клеточной катаплазии, но и состояние клеточных и неклеточных компонентов стромы, степень ее лимфоидной инфильтрации, количество сосудов на единицу площади в зоне опухоли и многие другие факторы, которые также отражают активность опухолевого роста и являются дополнительными дифференциально-диагностическими признаками.

Это позволяет наметить адекватное лечение с учетом того, что в целом прогноз при низкодифференцированных или анапластических опухолях хуже, по сравнению с дифференцированными.

Клинически важным является оценка отношения опухоли к окружающим тканям. Отмечаются факты прорастания опухоли в кровеносные и лимфатические сосуды, наличие опухолевых клеток в просветах сосудов, распространение опухоли по периневральным и периваскулярным пространствам, прорастание ее в окружающие органы и ткани и т.п.

В случае хирургического лечения патоморфолог дает заключение о радикальности операции, изучив наличие (отсутствие) опухолевых клеток в краях операционных разрезов. Удаление опухоли в пределах здоровых тканей уменьшает риск возникновения рецидива. Отдельно изучаются изменения во всех удаленных лимфатических узлах.

Способы получения материала для морфологического исследования

Трепан-биопсия - применяются специальные иглы с внутренним режущим механизмом, позволяющим получить столбик, ткани из опухоли И хотя данная биопсия имеет недостатки (маленький кусочек ткани, возможность имплантации опухоли по ходу иглы), в ряде ситуации она особенно результативна.

Так, трепан-биопсия с успехом выполняется для диагностики рака предстательной железы, опухолей средостения, рака молочной железы, периферического рака легкого с инвазией плевры, метастазов рака в печень, при опухолях в позвоночнике, а также при исследовании лимфатических узлов.

Инцизионная биопсия - самый распространенный, выполняемый с помощью скальпеля, метод получения участка опухоли для морфологического исследования.

Материал берегся из наиболее подозрительных и лучше разных участков в центре и по периферии новообразования, обязательно вне зон некроза, кровоизлияния грануляционной ткани, отека, существовавшее ранее правилах взятии материала для биопсии из пограничных участков сейчас пересматривается и действительно лишь в тех случаях, когда есть полная уверенность в том, что в срез попадет как опухоль, так и окружающие ткани.

Вторым важным моментом является взятие биопсии на достаточную глубину (не менее чем на 2-3 мм), особенно при небольших опухолях и их поверхностном расположении.

Эксцизионная биопсия - полное радикальное удаление опухопи при ее небольших размерах. Для большинства мелких опухолей выполнение эксцизионной биопсии более предпочтительно, так как в этом случае она имеет и диагностическое, и лечебное значение.

В первую очередь это относится к новообразованиям кожи (невусы, дерматофибромы, папилломы, иногда базалиомы) кишечника (полипы) и гениталий (лейкоплакии, эрозии). При выполнении эксцизионной биопсии материал следует удалять одним блоком для сохранения топографических соотношении Такие же требования к забору материала предъявляются и при биопсии опухоли эндоскопическими инструментами (фарцепт).

Интраоперационная биопсия

Диагностика на замороженных срезах имеет большое значение для определения степени распространения при раке желудочно-кишечного тракта, яичников, матки, легкого. Исключительно важна роль патолога во время операции по поводу опухолей опорно-двигательного аппарата в плане определения объема хирургического вмешательства.

Гистологические заключения на интраоперационные (срочные) биопсии даются в течение 20 мин с момента их поступления в морфологическую лабораторию, на плановые - в течение 4-5 дней, на костные ткани (из-за декальцинации) ответ может задерживаться до 15-20 дней.

Естественно, что срочные исследования, которые проводятся на замороженных срезах, не всегда могут дать окончательный ответ о гистогенезе процесса, и тогда оправданно ожидание заключения по плановым парафиновым срезам.

Не рекомендуется посылать на срочное исследование лимфоузлы при подозрении на злокачественную лимфому, поскольку в большинстве таких случаев дать четкий диагноз невозможно и всегда необходимо ждать окончательного ответа по парафиновым срезам.

Независимо от вида биопсии, одновременно с направлением материала на гистологическое исследование необходимо для цитологического исследования тут же готовить со свежего разреза опухоли и мазки-отпечатки, которые немедленно помещается в фиксирующую жидкость (чаще нейтральный 10% р-р формалина).

При этом соблюдается общее главное условие - фиксация свежего, не подсушенного материала. Подсушенный или высушенный материал для дальнейшего исследования непригоден.

Методы морфологического исследования новообразований

Эти окраски не только дают общее представление о строении опухоли, но и позволяют в большинстве случаев дифференцировать доброкачественные процессы со злокачественными, устанавливать их гистогенез и степень злокачественности.

В то же время существует ряд опухолей, тканевую принадлежность которых установить по обзорным окраскам тканевых срезов невозможно, что требует углубленного их изучения с помощью специальных методов, характеристика которых приведена ниже.

Гистохимические исследования

В распоряжении гистохимии имеется огромное количество реакций, способствующих выявлению различных классов веществ. В настоящее время бурно развиваются и находят широкое применение иммуногистохимические методы, представляющие целое направление в онкоморфологии.

Иммуногистохимия (ИГХ) - метод визуализации и определения локализации молекул различных веществ в гистологических препаратах тканевых срезов при помощи иммунологических реакций. В основе всех иммуногистохимических исследований лежит принцип специфического взаимодействия тканевых и клеточных антигенов со специально полученными - моноклональными - антителами.

К методам оценки результатов, основанным на взаимодействии антиген-антитело, относятся иммунофлюоресценция, проточная цитофпюориметрия, различные варианты иммуноферментного анализа.

Иммунофлюоресценция - метод, основанный на специфичности иммунологической реакции антиген+антитело и чувствительности флюоресцентной микроскопии. При этом один из компонентов иммунной реакции (как правило, антитело) метится флуоресцирующим красителем. После возбуждения светом такого красителя антитело становится доступным непосредственному наблюдению в темном попе микроскопа (рис. 8.8).

Рис. 8.8. Принцип метода иммунофлюоресцентного исследования [Заредкая Ю.М., 2002].

Важной особенностью флюоресцентной ИГХ является возможность диагностики на минимальном количестве изучаемого материала и простота изготовления препаратов. Для исследования пригоден материал, фиксированный в формалине и залитый в парафин, что позволяет провести ретроспективные исследования кусочков опухоли, залитых в парафин десятки лет назад.

Иммунофлюоресценция положена в основу проточной цитофлюориметрии. Метод основан на лазерной регистрации флюоресциирующих клеток, которые обработаны моноклональными антителами, меченными флюоресциирующим агентом, при их протекании по капиллярному каналу прибора.

При попадании клетки в луч лазера с помощью детекторов определяются параметры каждой клетки, а также цвет флуоресценции, соответствующий разным поверхностным маркерам. Метод проточной цитофлюорометрии используют при изучении антигенов клеток, оценки клеточного цикла, апоптоза.

Иммуноферментныи анализ

Современная ИГХ позволяет определить локализацию антигена в определенных структурах тканей, что выгодно отличает данную методику от других иммунологических методов. Использование ИГХ в онкологии базируется на способности неопластических клеток к продукции антигенов и сохранении свойств продуцировать специфические тканевые маркеры, свойственные клеткам неопухолевых аналогов.

Так, для опухолей мягких тканей характерна продукция (экспрессия) виментина; маркером эпителиальных опухолей являются цитокератины; опухолей нервных тканей и меланом - белок S100; лимфоциты экспрессируют антигены CD (кластеры дифференцировки лимфоцитов) и т.д.

В онкоморфологии ИГХ используется в следующих целях:

1) идентификация точного гистогенеза опухоли, что позволяет объективировать диагноз;

2) дифференциальная диагностика новообразований и неопухолевых процессов, доброкачественных и злокачественных опухолей, имеющих морфологическое сходство;

3) выявление микрометастазов в лимфоузлах; определение точного гистогенетического происхождения отдаленных метастазов при не выявленной первичной опухоли, что снимает необходимость в дополнительных дорогостоящих инвазивных исследованиях с повторными биопсиями и значительно сокращает время обследования;

4) для подбора адекватной противоопухолевой терапии, в качестве примера можно назвать выявление в раках молочной железы рецепторов Неr2/nеu, свидетельствующих о нечувствительности опухолевых клеток к обычным схемам химиотерапии, или определение в опухоли рецепторов эстрогенов и прогестерона для решения вопроса о целесообразности назначения гормональной терапии и т.д.

5) для определения прогноза течения опухолевого процесса, для чего чаще всего оценивается степень злокачественности опухолей по иммуногистохимическому выявлению антител к белкам Ki-67 и PCNA.

6) диагностика в тканях различных микроорганизмов - вирусов, бактерий, простейших, например, выявление в слизистой оболочке желудка Helicobacter pylori, в шейке матки - папилломавирусов (VPV) ; в печени - вирусов гепатита и др.

Классическое ИГХ-исследование низкодифференцированного рака и новообразований мягких тканей производится по определенному алгоритму. Вначале обычно используются четыре вида моноклональных антител, дающих наиболее общую информацию о тканевом происхождении опухоли: виментин, панцитокератины, CD45 (LCA, или общий лейкоцитарный антиген) и белок S100. Затем, для конкретизации вида опухоли и определения ряда параметров, выполняются дополнительные тесты. Ниже приводится иммуногистохимическая характеристика основных видов новообразований.

Специфическим маркером эпителиальных опухолей (аденом и рака) являются антитела к цитокератинам (белкам цитоскелета нормальных эпителиальных клеток) и эпителиальному мембранному антигену (ЭМА) . Идентификация рака молочной железы проводится с помощью набора антител к ЭМА, антигену CUT 8, лактальбумину, рецепторам эстрогена/прогестерона и др. Маркером рака простаты является простатспецифический антиген (ПСА) .

При раке щитовидной железы маркерными антителами является тиреоглобупин, печеночноклеточном раке и новообразованиях экстрагонадного и зародышевого происхождения - альфа-фетопротеин, раке яичника - СА 125, хорионэпителиоме - хорионический гонадотропин (ХГ) .

Клетки медуллярного рака щитовидной железы, опухолей островков поджелудочной железы, передней доли гипофиза и мелкоклеточного рака легкого продуцируют нейронспецифическую энолазу (NSE) , хромогранин и соответствующие специфические пептидные гормоны.

Для рака толстой кишки и яичника выделен специфичный антиген - СОТА (от англ. colon-ovarian tumor antigen). Тканеспецифических маркеров немелкоклеточного рака легкого, мочевого пузыря, шейки матки, желудка, поджелудочной железы и билиарного тракта пока не найдено.

В качестве интегрального маркера для новообразований соединительной ткани используются антитела к виментину; сосудистых - к WF (фактор Виллебранта); мышечных - к десмину и актину, Маркерами опухолей нервной системы являются антитела к NSE, NF, GFAP, белку S-100, хромогранин и серотонин Маркером саркомы Юинга и нейробластом-PNET является CD99 (тус-2).

При злокачественных лимфомах и гемобластозах ИГХ играет решающую роль в установлении источника их происхождения, позволяет классифицировать лимфомы на Т- и В-клеточные типы, определять этап блока бласттрансформации и тип конкретной трансформированной клетки-предшественницы.

Для этого используются CD-антигены-кластеры дифференцировки лейкоцитов и соответствующих им лейкозов и лимфом. Интегральным лейкоцитарным маркером являются антитела к CD45 (CLA - common leukocyte antigen, или ОЛА - общий лейкоцитарный антиген).

Маркерами В-клеточных лимфом являются CD20, CD79A, CD21, CD22 Т-клеточные лимфомы выявляются с помощью антител CD3 (общий Т-клеточный маркер), CD45RO, CD4, CD7 и CD8. Маркерами NK-клеток (естественных киллеров) являются CD16, CD56 и CD57. Клетки Рида-Штернберга при лимфогранулематозе характеризуются экспрессией антигенов CD15, CD30 и BLA36.

Маркерами клеток меланомы являются антиген НМВ-45 и белок S-100. Последний менее специфичен для меланомы и может выявляться в клетках ряда других опухолей (саркомах, нейрофибромах, в новообразованиях слюнных и молочных желез). В то же время по отношению к клеткам меланомы антитела к НМВ-45 (по сравнению с S-100) являются более специфичными, но менее чувствительными, и в практической работе рекомендуется использовать сочетание этих маркеров.

Как правило, в диагностических цепях при соответствующем опыте достаточную информацию дает применение двух-трех точно подобранных антител. Для этого необходимы знание особенностей строения опухолей при обзорных гистологических окрасках и информация о клинических данных (пол, возраст, локализация, темпы роста), результатах биохимического и других исследований.

Однако в ряде случаев даже применение ИГХ не позволяет ответить на основной вопрос - злокачественна ли исследуемая опухоль. Данная проблема решается при использовании всего комплекса признаков, которые позволяют максимально уточнить свойства исследуемого новообразования.

Дальнейший прогресс в онкоморфологии связывают с внедрением цитогенетических и молекулярно-генетических методов (гибридизация, ПЦР и др.) исследования.

В заключение следует подчеркнуть, что правильная диагностика опухолей невозможна без тесного сотрудничества и взаимной заинтересованности клиницистов, патоморфологов и врачей смежных специальностей.

В своей работе патологоанатом и клиницист должны у конкретного больного объективно оценить все детали клинического течения заболевания при данной локализации, морфологическое строение и особенности роста опухоли с точки зрения определенной нозологической формы новообразования.

Понятие о лечебном патоморфозе опухолей

Данные о лечебном патоморфозе используют для сравнения эффективности разных методов лечения, обоснованного выбора доз облучения и химиопрепаратов, что помогает выбирать оптимальные схемы терапии или проводить их коррекцию.

Принципиальных морфологических различий между лучевым и лекарственным патоморфозом не выявлено, их изменения многообразны и в значительной мере индивидуальны. Однако имеются и общие проявления, которые в свою очередь зависят от дозы и продолжительности лечебного воздействия, индивидуальной чувствительности к нему, гистогенеза, локализации и стадии опухоли.

Лучевая терапия, и особенно химиотерапевтические препараты, непосредственно повреждают клетки, находящиеся в митотическом цикле (фракцию роста), и не влияют на покоящиеся (клоногенные) клетки, которые могут в дальнейшем стать источником рецидива опухоли.

Основными, общими для всех опухолей, морфологическими признаками лечебного патоморфоза, являются дистрофические и некротические изменения клеток паренхимы, усиление апоптоза, вакуолизация и лизис ядер, дискомплексация и дезинтеграция тканевого опухолевого пласта.

Синтез ДНК и митотическая активность угнетается, количество патологических митозов, полиплоидных клеток увеличивается. В цитоплазме снижается активность окислительно-восстановительных ферментов и содержание гликогена.

Одним из показателей лечебного патоморфоза является появление гигантских одно и многоядерных опухолевых кпеток с уродливыми гиперхромными ядрами. Их количество по мере увеличения сроков после лечения убывает. Гигантские клетки - это опухолевые клетки, в которых повреждение временно компенсируется внутриклеточными восстановительными процессами.

Наиболее частыми ультраструктурными проявлениями патоморфоза являются увеличение размеров, усиление инвагинации и разрушения оболочки ядер с попаданием в цитоплазму хроматина, появление в цитоплазме участков деструкции, аутофагосом и миелиновых фигур.

В строме опухоли развивается вторичные изменения, вызванные сосудистыми нарушениями: фиброз в виде разрастаний соединительной ткани, отек, гиалиноз, дезорганизация коллагеновых волокон, отложения солей извести и гемосидерина.

Сосудистые нарушения состоят в изменениях стенки сосудов (отек, фибриноидное набухание, некрозы, териваскулярный фиброз, гиалиноз, утрата капиллярами эндотелия) и нарушениях кровообращения в виде полнокровия, стаза, тромбоза и облитерации просвета сосудов.

В строме опухоли также могут появляться воспалительные и иммунопатологические реакции в виде скоплений лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофилов, макрофагов, поглощающих продукты распада с образованием гранулем типа инородных тел.

В качестве основных критериев патоморфоза учитывается процентное соотношение паренхимы и стромы, количество некрозов и дистрофически измененных клеток, патологических митозов, выраженность клеточного полиморфизма, митотическая активность. Однако необходимо помнить, что помимо посттерапевтических изменений возможны и спонтанные, которые присущи в той или иной степени каждой опухоли.

Главный дифференциально-диагностический критерий - сравнительная оценка гистологической структуры опухоли до и после печения (динамика процесса). Общепринято количественное обозначение степени повреждения злокачественных опухолей лечебными воздействиями.

В русскоязычной литературе принята следующая градация степеней патоморфоза:

I степень. Структура опухоли почти не изменяется, наблюдается отек стромы. В клетках появляется несвойственный данной опухоли полиморфизм и дистрофия, уменьшается митотическая активность. Усиливается дифференцировка раковых клеток (например, при плоско клеточном - усиление ороговения опухолевых комплексов, и ослизнения стромы - в аденокарциномах).

II степень. Основная масса опухоли сохранена. Наблюдаются очаги регрессии в виде отчетливых дистрофических изменений клеток, участков некроза и пикнотических ядер. Появляются уродливые гигантские «лечебные» клетки. В строме появляются воспалительная инфильтрация и очаги фиброза паренхимы опухоли.

III степень. Структура опухоли резко нарушена за счет уменьшения объема паренхимы и замещения ее фиброзной тканью или очагами обширного некроза. Остатки опухоли сохраняются в виде разрозненных групп клеток с выраженными дистрофическими изменениями, местами с образованием клеток-теней. В строме определяется неравномерная лимфолейкоцитарная инфильтрация.

IV степень. Наблюдается почти полное исчезновение опухолевых клеток, обширные поля фиброза с единичными гигантскими многоядерными уродливыми клетками. Лишь в некоторых случаях определяются «следы» бывшей опухоли в виде гранулем и очагов некроза, лишенных клеточных элементов, либо «озера» слизи при аденокарциномах или скопления меланина при меланомах.

Разные участки опухоли даже в одном и том же новообразовании могут иметь разную чувствительность к проводимой терапии Поэтому после лечения в опухоли наблюдается мозаичность изменений. Для получения достоверных данных о патоморфозе необходимо исследовать несколько кусочков тканей, взятых из различных отделов опухоли.

Гистологическое исследование после проведенной терапии позволяет охарактеризовать весь комплекс изменений в опухоли и объективно определить степень повреждения.

Однако биопсийные исследования с изучением структуры ткани на практике по известным причинам недоступны, поэтому для характеристики динамики патоморфоза могут быть использованы, с определенными оговорками, цитологические исследования, которые характеризуют лишь клеточный уровень процесса. Показательными признаками является снижение митотического индекса и относительное увеличение количества «комковатых» метафаз, при которых наступает гибель клеток.

После окончания лечения в опухолевой ткани еще какое-то время продолжают нарастать изменения, которые позволяют выделить четыре стадии течения патоморфоза в зависимости от сроков, прошедших после лечебного воздействия:

1 стадия (в течение первых дней). Изменения в опухолевых клетках определяются лишь на молекулярном и субклеточном уровнях (снижается содержание ДНК и т.д.).

2 стадия. В опухолевых клетках наблюдаются дистрофические, некробиоти-ческие изменения, повышается количество митозов, появляются гигантские клетки, происходит активация клеток соединительной ткани и развиваются сосудистые нарушения.

3 стадия. Отмечается массовая гибель клеток опухоли с образованием обширных некрозов, характерны разрастание соединительной ткани и выраженные сосудистые расстройства в виде кровоизлияний и лимфостаза.

4 стадия. При успешном лечении в достаточно отдаленные сроки выявляется полное замещение некротизированной опухоли соединительной тканью, обызвествление, формирование кист.

Очевидно, при решении вопроса о характере морфологических изменении в опухоли необходим тесный контакт между патологоанатомом и клиницистом. Патологоанатом должен располагать клиническими сведениями о цели, методах и особенностях проведенного лечения больного, дозах облучения или химиопрепаратов, сроках оперативного лечения и т.п. Без этих данных производить оценку патоморфоза не рекомендуется ввиду возможных ошибок и дискредитации исследования в целом.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

В медицинской практике особое внимание врача могут привлечь курящие женщины и мужчины, работники некоторых профессий, связанные с потенциально канцерогенными веществами (анилиновые красители, радиоактивное излучение, асбест и т. д.). Исключение или уменьшение концентрации этиологических факторов - реальный путь снижения заболеваемости злокачественными опухолями.

Патогенез рака. Опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными. Первые состоят в основном из однотипных клеток, не отличающихся существенно по морфологии от нормальных клеток, с небольшой потенцией к росту, без способности к инвазии и метастазированию. Многие доброкачественные опухоли сохраняют эти черты на протяжении всей жизни человека, редко перерождаясь в соответствующие злокачественные опухоли. Например, липома подкожной клетчатки, миома матки трансформируются в саркому крайне редко. Вместе с тем доброкачественные опухоли могут быть этапом развития рака и саркомы. Так, диффузный полипоз кишечника на протяжении жизни почти в 100% случаев переходит в рак. Во многих случаях этап сохранения опухолью характеристик доброкачественного тканевого разрастания (предрак) может быть не столь очевиден, как при полипозе, но так или иначе такой этап, занимающий различный промежуток времени, существует. Малигнизацию связывают с повторными изменениями в генетическом аппарате опухолевых клеток, которые склонны к мутациям существенно больше нормальных клеток. В результате возникают новые клоны клеток, характеризующиеся резким клеточным полиморфизмом, атипией, прорастанием в прилежащие органы и способностью к росту в виде метастатических очагов в других органах и тканях.

Врач, знающий клинические закономерности, особенности развития симптоматологии доброкачественных и злокачественных опухолей различной локализации, использует наиболее рациональные методы Диагностики и лечения этих заболеваний. Подчеркнем, что диагноз- опухоль доброкачественная или злокачественная- должен быть немедленным и четким. При установлении первичного диагноза метод наблюдения, учитывающий темп роста опухоли, - путь к ошибке.

В патогенезе некоторых опухолей важное определяющее значение имеют генетические факторы. У животных роль генетической предрасположенности очевидна (на примере высоко- и низкораковых линий мышей). У человека опухоль может быть как единственным проявлением дефекта генома, так и частью различных нарушений в геноме, приводящих к множественным порокам развития и опухолям. Врач должен вести особое наблюдение за членами таких семей, обсуждать с ними их профессиональную деятельность (необходимо исключить контакт с потенциальными канцерогенами) и выбрать систему медицинского контроля (раннее обнаружение опухоли). Среди известных «генетических» опухолей - ретинобластома, невусная базально-клеточная карцинома, трихоэпителиома, множественный эндокринный аденоматоз, феохромоцитома, медуллярный рак щитовидной железы, параганглиома, полипоз толстой кишки.

Развитие злокачественных опухолей учащается при нарушениях иммунологического контроля (иммунодефицитные синдромы- агаммаглобулинемия, атаксия-телеангиэктазия и др.; длительное применение иммунодепрессивных средств в случае трансплантации органов и при некоторых болезнях). Такие больные также нуждаются в более частом врачебном контроле для своевременного выявления опухоли.

Инвазия и метастазирование злокачественной опухоли определяют течение заболевания. Опухолевые клетки прорастают в соседние органы и ткани, повреждают сосуды и нервы. Инвазия нередко, например при меланоме кожи, определяет и время развития метастазов. Метастазирование - одно из основных свойств именно злокачественных опухолей. Хотя имеются единичные примеры метастазирования и морфологически доброкачественных опухолей (например, аденомы щитовидной, поджелудочной железы, деструирующий пузырный занос); это - редкое исключение. Доброкачественные опухоли, как правило, не метастазируют.

Метастазы злокачественных опухолей обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах, а также в самых различных органах и тканях. Знание путей оттока лимфы важно при проведении обследования больных и планировании лечения. В ряде случаев считается обязательным одновременно с удалением первичной опухоли проведение операции на регионарных лимфатических узлах. Такой же подход используется при лучевой терапии, если она является основным методом лечения (планируется облучение также регионарных лимфатических узлов). Различные опухоли имеют особенности метастазирования в отдаленные органы и ткани. Например, рак молочной железы более часто дает метастазы в кости, рак яичка, почки - в легкие, рак толстой кишки - в печень и т. д. В большинстве случаев возникают множественные метастазы различных размеров, сохраняющие морфологические структуры и биологические характеристики первичной опухоли. Наиболее часто поражаются легкие, печень, кости, головной мозг: Особенности отдаленного метастазирования каждой опухоли важно знать при составлении заключения о том, что опухоль локализованная. Это необходимо при планировании операции и лучевой терапии, а также для динамического наблюдения.

Срок развития метастазов может быть различным. Например, метастазы рака почки в основном проявляются в течение первого года после диагноза и операции, а при раке молочной железы - в течение 2-5 лет, иногда и через 10-15 лет.

Рецидив роста опухоли появляется в той же зоне в ближайшие месяцы, если операция была нерадикальной или лучевая терапия и/или химиотерапия не привела к истинно полной регрессии опухоли. Рецидивы по морфологической структуре сходны с первичной опухолью, но могут иметь существенные отличия от нее по биологическим характеристикам.

Диагностика опухолей. Беседа врача с больным. Врач обращает внимание на изменение клинических симптомов при хронических заболеваниях, задает некоторые специфические вопросы. Осмотр врача может быть и предупредительным -для активного выявления симптомов и обследования. Значительную помощь оказывает в некоторых случаях регулярное самообследование людей (пальпация молочной железы, осмотр пигментных невусов и т. д.). Беседа и осмотр врача вносят начальную информацию в формулирование диагноза.

Цитологический метод. Диагноз злокачественной опухоли всегда должен быть установлен с использованием цитологического и/или гистологического исследования. Цитологическому исследованию подлежат материалы, полученные при пункции опухоли, отпечатки, смывы, центрифугаты жидкости и др. После пункции цитологические препараты немедленно фиксируют и затем используют необходимые окраски. Важна роль цитологического анализа при раке молочной железы (предоперационная пункция опухоли), раке легкого (мокрота, материалы бронхоскопии, трансторакальной пункции), ранних стадиях рака желудка, пищевода, полости рта, влагалища и других опухолей. Следует подчеркнуть исключительно важное значение цитологического метода при раке in situ, когда возможности этого метода выше, чем гистологического. Роль цитологического исследования для ранней диагностики очевидна при раке шейки матки. Если каждой женщине регулярно проводить цитологическое исследование мазков, рак шейки матки может быть диагностирован в начальной стадии и излечен у 100% больных.

Гистологический метод дает наиболее полное представление о заболевании. Материал для исследования получают при биопсии и после удаления опухоли. Устанавливают морфологический тип и вариант опухоли, степень инвазии, уровень дифференцировал, сопутствующие тканевые реакции и т. д. Углубленное исследование (электронная микроскопия, иммуноморфологические, гистохимические методы) дает возможность углубить характеристику опухоли.

Эндоскопические методы исследования важны для диагностики некоторых опухолей, а также при выяснении степени их распространения. Применяют эндоскопический осмотр носоглотки, гортани, трахеи и бронхов, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой и прямой кишки, мочевого пузыря, плевральной и брюшной полости и т. д.

Рентгенологические методы сохраняют важное значение при диагностике опухолевых заболеваний молочной железы, легкого, почки, желудочно-кишечного тракта и др. В последние годы с успехом используется компьютерная томография (КТ). Ее информативность велика при обнаружении небольшого размера опухоли в щитовидной железе, почке, печени, легком, поджелудочной железе и др. Меньшее диагностическое значение КТ имеет при раке желудка, кишечника и некоторых других опухолях. Во время КГ-исследования может быть выполнена прицельная пункция опухоли.

Ультразвуковая томография - высокоинформативный метод исследования; применяется для диагностики опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства, мягких тканей туловища и т.д. Во время исследования также может быть выполнена прицельная пункция опухоли.

Радионуклидные методы весьма перспективны (имеется в виду создание опухолеспецифических меченых антител). В настоящее время для диагностики применяют сцинтиграфию костей скелета, мозга, легких; для характеристики функционального состояния-сцинтиграфию почек, печени.

Биохимические методы исследования дают полезную информацию при обследовании онкологических больных. Специфических биохимических изменений в организме онкологических больных не установлено. При некоторых опухолях выявляются некоторые изменения: при диссеминированном раке предстательный железы высокий уровень кислой фосфатазы установлен у 75% больных (однако при локализованном раке - ниже 20%); при раке поджелудочной железы - увеличение амилазы (25%), при раке печени - увеличение печеночной фракции щелочной фосфатазы. Большое практическое значение имеет обнаружение высокого уровня а-фетопротеина при раке печени, яичка, различных тератокарциномах; карциноэмбрионального антигена - при раке толстой кишки; хорионического гонадотропина- при хорион-эпителиоме матки и яичка. Биохимические тесты могут обнаружить эндокринную секрецию опухоли и объяснить многие клинические синдромы, обусловленные тканеспецифической или паранеопластической эндокринной активностью. Выявляется высокий уровень АКТГ, антидиуретического, паратиреоидного, тиреостимулирующего, фолликулостимулирующего, лютеотропного, меланостимулирующего гормона, эритропоэтина; кортизола, адреналина, норадренапина, инсулина, гастрина, серотонина и т. д.

Биохимические методы позволяют выяснить содержание рецепторов некоторых гормонов в опухолевой ткани (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортикостероиды). Такой анализ производят при биопсии или удалении опухоли с быстрым замораживанием ткани; результат исследования полезен при выработке лечебной тактики (например, при раке молочной железы и др.).

Перечисленные методы диагностики злокачественных опухолей наиболее информативны в том случае, если применяются в рациональном сочетании. В результате обследования устанавливают обоснованный диагноз злокачественной опухоли и классифицируют болезнь по международной классификации TNM (Т - размер первичной опухоли, N -состояние регионарных лимфатических узлов, М-отсутствие или наличие отдаленных метастазов). После операции классификация болезни уточняется. Для большинства опухолей разработаны соответствующие критерии TNM.

Лечение злокачественных опухолей. При лечении больных со злокачественными опухолями возникают многообразные проблемы, решение которых требует участия не только онкологов, но и квалифицированных врачей других специальностей, которые должны четко представлять себе особенности основных лечебных методов, применяемых в онкологии, и возможности последующей реабилитации больных. Основные методы лечения: хирургическое вмешательство, лучевая терапия, химиотерапия, биотерапия. Радикальная операция выполняется в основном в ранних стадиях заболевания, а также при местнораспространенной опухоли после предшествующей эффективной лучевой или химиотерапии. Паллиативная операция направлена на сокращение массы опухоли, что повышает эффективность терапевтических воздействий. Такие операции существенно облегчают состояние больных (например, при кишечной непроходимости, кровотечении и т. д.). Вариантом хирургического лечения может стать криогенная деструкция опухоли, выполняемая в качестве радикального или паллиативного воздействия.

Лучевую терапию применяют при чувствительных к лучевому воздействию опухолях (мелкоклеточный рак легкого, рак молочной железы, носоглотки, гортани, другие опухоли головы и шеи, саркома Юинга, рак шейки матки и др.) самостоятельно или в сочетании с операцией, химиотерапией. Используют различные методы лучевой терапии (дистанционную гамматерапию, внутриполостную лучевую терапию, нейтроны, протоны, радиоактивные изотопы и т. д.). Химиотерапия в настоящее время становится важнейшим методом лечения при злокачественных опухолях. Химиотерапию назначают для уменьшения массы опухоли при неоперабельной опухоли, после операции для предупреждения развития метастазов (адъювантная химиотерапия) или при наличии метастазов. В последнее время применяют также химиотерапию при операбельных опухолях с последующим продолжением лечения (при учете чувствительности) после операции (неоадъювантная химиотерапия). При некоторых заболеваниях современная химиотерапия, являясь основным компонентом лечения, обеспечивает излечение значительного числа больных (злокачественные семиномные и несеминомные опухоли яичка, хорионэпителиома матки, локализованные формы остеогенной саркомы, рак молочной железы, саркома Юинга, нефробластомы у детей и др.). Чаще химиотерапия приводит к полной или частичной регрессии опухоли с различной длительностью ремиссии (диссеминированный рак молочной железы, яичника, меланома, мелкоклеточный рак легкого и др.), что увеличивает продолжительность жизни больных и уменьшает клинические проявления заболевания. Химиотерапия используется также при раке желудка, толстой кишки, предстательной железы, мочевого пузыря, почки и т. д.

В современной клинической химиотерапии применяют различные противоопухолевые препараты (антиметаболиты, антибиотики, алкилирующие и различные другие). Противоопухолевые препараты применяют самостоятельно или в составе лекарственных комбинаций, что позволяет достичь наибольшей эффективности лечения. В основе химиотерапии лежит различие в ответе нормальных и опухолевых клеток на цитостатическое воздействие. Наиболее значительные успехи химиотерапии отмечаются при чувствительных опухолях небольших размеров, масса которых быстро увеличивается и обладает наибольшей чувствительностью к препарату. В дальнейшем в крупных опухолевых узлах время удвоения опухоли возрастает, падает фракция роста, снижается эффективность химиотерапии. Важное значение имеют и другие биологические характеристики опухоли, особенности фармакокинетики препаратов и др.

Наибольшая эффективность противоопухолевых препаратов достигается путем их применения в рациональных комбинациях. Сведения о синергизме лекарств получают в результате предклинических исследований. При различных злокачественных опухолях человека существуют рекомендации по наиболее эффективной химиотерапии - так называемой первой линии, а также для дальнейшего лечения при недостаточном эффекте (вторая и третья линии).

Актуален вопросе рациональных режимах лечения. Принцип достижения максимального лечебного эффекта в короткий срок разделяется большинством онкологов. Серьезно критикуется практика «подлечивания» препаратами с небольшой активностью или просто имеющимися у врача в данное время. Такое неадекватное лечение не только не помогает, но существенно снижает лечебный результат последующей рациональной химиотерапии. Объясняется это свойством опухолевых клеток развивать устойчивость к цитостатическим препаратам в короткие сроки.

Лекарственная резистентность опухоли - труднейшая проблема соаременной химиотерапии, и нерациональное лечение больных углубляют ее. Среди причин резистентности опухоли - активация гена множественной лекарственной устойчивости, недостаточное поступление препарата в клетку, недостаточная его активация, увеличение инактивации, увеличенная концентрация связывающего фермента, возникновение альтернативных путей метаболизма, быстрое восстановление после повреждения и др.

Рациональная химиотерапия предполагает применение различных режимов в зависимости от лечебной задачи. Лечебный режим может быть интенсивным, вызывающим значительные побочные эффекты, умеренно токсичным или просто нетоксичным. Обязательным считается проведение повторных курсов. Интервалы между курсами определяются задачей лечения и характеристикой побочного действия препаратов. Лечебное действие противоопухолевых препаратов оценивают после каждого курса лечения, обычно спустя 2-4 нед. При измеряемых опухолях пользуются сантиметром или циркулем для определения наибольшего диаметра и максимального второго диаметра, перпендикулярного первому. Эти данные сравнивают до и после лечения. При наличии множественных очагов выбирают для наблюдения 3-5 очагов, различных по рав-меру. При метастазах в легкие делают рентгенограммы, тщательно описывают локализацию и размеры опухоли.

При некоторых опухолях важное значение имеют ультразвуковая и компьютерная томография, агиография, другие рентгенологические методы, определение опухолевых маркеров. Регистрируются также проявления нечетко измеряемых и неизмеряемых опухолей. Важно подчеркнуть необходимость тщательного описания всех выявленных признаков болезни до и после лечения. Полная регрессия - исчезновение всех проявлений заболевания; значительная частичная регрессия - уменьшение размеров опухолевых очагов > 50%; незначительное объективное улучшение-уменьшение размеров опухоли на 25-49%. Стабилизация болезни- длительное (на срок до 6 мес) отсутствие динамики, связанное с проводимой химиотерапией.

Практические врачи должны также знать побочное действие цитостатических препаратов. Введение максимальных лечебных доз препаратов, т. е. лечебная тактика, предполагает развитие побочных эффектов различной степени. Они могут наблюдаться непосредственно (тошнота, рвота, аллергические реакции и т. д.), в ближайшие сроки (лейкопения, тромбоци-топения, диарея, стоматит и др.) или в отдаленном периоде как результат длительного применения препаратов (нефро-, кардио-, нейро-, ототоксичность и др.). Побочные эффекты следует тщательно регистрировать, что имеет значение при планировании дальнейшей химиотерапии.

Кроме цитостатических препаратов, химиотерапия включает применение эндокринных лекарственных средств. Чаще их применяют при гормонозависимых опухолях (рак молочной железы, щитовидной железы, эндометрия, предстательной железы и др.). Рациональная терапия предполагает предварительный анализ содержания рецепторов эстрогенов, прогестерона, андрогенов в ткани опухоли. Рецепторы определяются в удаленной опухоли или при биопсии. Обычно первичная опухоль и множественные ее метастазы имеют сходные характеристики по уровням рецепторов гормонов. Применяют антиэстрогены, андрогены, кортикостероиды, прогестины - при раке молочной железы, раке эндометрия, эстрогены - при раке предстательной железы и т. д. Повышение эффективности лечения достигается удалением гормональных желез (яичников, яичек), выключением функции гипофиза (облучение, удаление, назначение рилизинг-гормонов гипофиза). Эндокринная терапия может быть основным методом лечения (например, при раке молочной железы и тела матки в глубокой менопаузе при высоком уровне рецепторов эстрогенов и/или прогестерона). Часто цитостатические и эндокринные препараты применяют совместно, что увеличивает эффективность лечения.

Биотерапия включает применение различных природных биологически активных агентов (интерфероны, интерлейкины и т. д,), проведение иммунотерапевтических мероприятий с использованием вакцин, активированных лимфоцитов, иммуномодулирующих фармакологических препаратов и т. д. Это - новая перспективная область медицины, развитие которой тесно связано с совершенствованием тестирования иммунологических реакций у человека, получением рекомбинантных и принципиально новых фармацевтических препаратов, а также с достижениями экспериментальной иммунологии. Применение биотерапии в онкологической практике только начинается. Введены в практику Т-активин, леакадин, реаферон. Предстоит накопление научных сведений и более значительного практического опыта для выяснения роли биотерапевтических воздействий в общей системе современного лечения больных со злокачественными опухолями.

ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 3

Дата согласно календарно-тематическому плану на 2015/2016 учебный год

Количество часов: 2

Тема учебного занятия: Тема 2.1.

Тип учебного занятия: урок изучения нового учебного материала

Вид учебного занятия: лекция

Цели обучения, развития и воспитания: сформировать знания о проведении лабораторных и инструментальных методов обследования в онкологии.

Формирование: знаний по заданной теме. Вопросы:

Клинический метод исследования в онкологии;

Инструментальные методы исследования

Лабораторные методы исследования

- Развитие: самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)

Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).

В результате усвоения учебного материала учащиеся должны: понимать роль медперсонала в сборе анамнеза и осуществлении физикальных методов исследования, правильно оценить результаты исследований, знать этапы подготовки больных к лечебно-диагностическим процедурам

Материально-технического обеспечение учебного занятия: презентации, таблицы

Междисциплинарные и внутри дисциплинарные связи: пропедевтика внутренних болезней

Актуализировать следующие понятия и определения:

ХОД ЗАНЯТИЯ

1. Организационно-воспитательный момент: проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут .

2. Опрос учащихся - 15 минут .

3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 5 минут:

4. Изложение нового материала (беседа) - 40 минут

5. Закрепление материала - 10 минут :

6. Рефлексия - 10 минут .

7. Задание на дом - 5 минут . Итого: 90 минут .

Задание на дом: стр. 79-117; , дополнительно - www.сайт

Литература:

ОСНОВНАЯ

1. Онкология: учебное пособие. Антоненкова Н.Н. ,под ред. Залуцкого И.В., Минск, Выш.школа 2007;

ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ
2. Государственная комплексная программа профилактики, диагностики и лечения заболеваний на 2010-2014 год. Постановление СМ РБ от 1.02.2010, № 141

3. О мерах по совершенствованию работы онкологической службы Республики Беларусь. Приказ МЗ РБ № 205 от 27.08.2004

4. Об утверждении клинических протоколов "Алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными новообразованиями". Приказ МЗ РБ № 258 от 23.03.2012 г.;

5. Об утверждении форм учетной медицинской документации и указаний по ее заполнению. Приказ МЗ РБ № 75 от 23.04.2012;

6. Роль среднего медицинского персонала в выявлении ранних и скрытых форм онкологических заболеваний. Виноградова Т.В., Мир меины, 2010, № 7;

7. Диетическая и лекарственная профилактика злокачественных новообразований. Григорович Н.А. Медицинские новости, 2010, № 9;

8. Роль медсестры в лечении и уходе за онкологическими больными. Войтович А.Н. Медицинские знания, 2008, № 6;

9. Роль местры в оказании паллиативной помощи. Горчакова А.Г., Медицинские знания, 2008, 2;

10. Особенности работы медсестры онкологического профиля. Матвейчик Т.В., Организация сестринского дела: учебное пособие, Минск, выш.школа.

Текст лекции

Тема 2.1. Диагностические методы в онкологии

Общие принципы диагностики злокачественных опухолей

Первый врач, к которому обратился онкологический больной, несет за него основную ответственность, поскольку только своевременный диагноз злокачественной опухоли позволяет надеяться на излечение. С другой стороны, своевременная диагностика рака тесно связана с уровнем медицинской грамотности населения. Поэтому санитарно-просветительная работа - важный компонент в организации своевременного выявления опухолевых заболеваний. Развитие патологического процесса и возможности клинической диагностики в этом развитии условно можно выделить три периода:

Пребластоматозный;

Доклинический;

Период клинических проявлений опухоли.

Диагностика в клинической онкологии должна начинаться с попытки выявления предпухолевых (пребластоматозных) заболеваний . При этом необходимо помнить о том, что не все злокачественные опухоли имеют этот период в процессе своего развития. Диагноз предопухолевого заболевания должен быть подтвержден морфологически.

Активное и адекватное лечение предраковых заболеваний предотвращает возможность развития злокачественной опухоли у абсолютного большинства больных. Кроме того, динамическое наблюдение за этими больными позволяет своевременно диагностировать возникновение злокачественной опухоли.

Доклинический период развития злокачественной опухоли охватывает промежуток от момента возникновения первых раковых клеток до появления первых клинических признаков заболевания, позволяющих установить диагноз. Продолжительность периода вариабельна, зависит от биологических свойств опухоли, состояния организма заболевшего, однако длительность его измеряется годами. Только опухоли, достигшие размеров 0,5-1,0 см, распознаются клинически. Опухоль диаметром от 0,5 до 1 см называют "малым раком" - это наименьшая опухоль (инвазивная), уверенно определяемая клиническими методами исследования. У большинства больных опухоль выявляется только после достижения ею массы в 1 г, что приблизительно соответствует диаметру 1 см. Способность к метастазированию опухоли возникает с момента ее васкуляризации.

В диагностике доклинического рака особое значение приобретает активное выявление онкологической патологии при профилактических осмотрах.

С целью повышения эффективности профилактических осмотров необходимо формирование групп повышенного риска , подлежащих углубленному обследованию и постоянному динамическому наблюдению. Формирование групп повышенного риска значительно повышает качество профилактических осмотров, и позволяет эффективно использовать инструментальные методы обследования (рентгеноскопию, рентгенографию, эндоскопию с биопсией и т. д.), осуществлять направленный поиск патологического процесса и преемственность в диагностике и лечении больных. При проведении массовых профилактических осмотров учитываются возможности диагностические методов, их простота и экономические затраты.

Наиболее эффективны скрининговые программы по выявлению рака кожи, слизистой оболочки полости рта, губы (осмотр и цитологическая диагностика), рака шейки матки (цитологическая диагностика), молочной железы (пальпация, маммография, термография), щитовидной железы (пальпация, УЗИ), прямой и ободочной кишки (пальцевое исследование кишки, анализ кала на скрытую кровь).

Большинство онкологических больных поступает в специализированные стационары в третий период развития заболевания при наличии клинических симптомов . Около 2/3 онкологических больных к моменту лечения имеют генерализованную опухоль, несмотря на то, что метастазы клинически не проявляются. Анализ причин запущенности свидетельствует о том, что врачебные ошибки и длительное обследование имеют место в 30-50% наблюдений. Большое значение (для своевременного диагноза) у больных с клиническими симптомами приобретает знание врачами общей лечебной сети симптомов заболеваний и онкологическая настороженность , поскольку к врачам амбулаторно-поликлинической сети впервые обращается онкологический больной, именно они осуществляют первичную диагностику заболевания.

Понятие "онкологическая настороженность" включает в себя комплекс требований к врачу любой специальности, необходимых для своевременной диагностики. К ним относятся:

1. знание предраковых заболеваний;
2. знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;
3. тщательное обследование больного с целью выявления возможного заболевания злокачественной опухолью;
4. предвидение возможности атипичного или осложненного течения онкологического заболевания;
5. всестороннее обследование больного и установление диагноза в максимально короткий срок с привлечением компетентных специалистов;
6. быстрое направление в онкологическое учреждение больного с подозрением на опухоль.
Вывод: основным принципом диагностики злокачественных опухолей является принцип возможно раннего выявления злокачественных опухолей и своевременное принятие мер по их лечению. Его слагаемые: санитарно-просветительная работа среди населения, профилактическое обследование населения, особенно, групп риска, онкологическая настороженность медицинских работников.

Классификация методов исследований в медицине (онкологии):

А. ОСНОВНОЙ МЕТОД ОБСЛЕДОВАНИЯ - КЛИНИЧЕСКИЙ

Опрос пациента - жалобы, анамнез жизни, анамнез заболевания, проводимое лечение и его результаты.

Осмотр пациента - общий осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация

Б. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Лабораторные методы:

а). Общеклинические анализы - общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ кала;

б). Серологические анализы (опухолевые маркеры - новый метод исследования в онкологии);

в). Иммунологические анализы;

г). Микробиологические анализы;

д). Морфологические анализы (цитология, гистология);

2. Рентгенологические методы исследования (-скопия и -графия, с контрастированием и без, рентгентомография)

3. Эндоскопические исследования (фиброэзофагоскопия, фиброгастроскопия, фибродуоденоскопия, фиброколоноскопия, ректороманоскопия, цистоскопия, бронхоскопия и пр.);

4. Ульразвуковые исследования;

5. Радиологические методы исследования - радиоизотопное сканирование органов;

Клинический метод исследования в онкологии;

Клинический метод исследования является базовым для всей медицины. Он включает в себя беседу с пациентом, наблюдение за его поведением в различных социально-психологических ситуациях (во время беседы, в палате, на занятиях в школе, в столовой, на прогулке, в трудовой деятельности, на свиданиях с родственниками и т. д.). Структура этого метода вам хорошо известна: жалобы, анамнез, объективные исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) отражающие status localis. Результаты этого метода ложатся в основу диагноза, который при этом устанавливается на 60-80%. Дополнительные исследования (инструментальные, лабораторные) только уточняют, дополняют, конкретизируют выставленный диагноз. Если данные дополнительных методов исследования не сообразуются с диагнозом врач должен разобраться в причинах и дать для себя объяснения этому. Видеоролик

Проявления и симптомы опухолевой болезни (боль, одышка, кахексия, усталость, анемия, гастро-интестинальный синдром, психические нарушения)

Симптомы онкологических заболеваний крайне важны в процессе обнаружения патологии. К общим симптомам онкологических заболеваний можно отнести резкую потерю веса, высокую температуру, слабость и утомляемость, болезненность и изменение качества кожного покрова. Разумеется, следует иметь в виду, что наличие какого-либо из перечисленных симптома не значит на 100%, что человек страдает раковым заболеванием. Однако обнаружение какого-либо из перечисленных проявлений должно дать толчок к прохождению тщательного медицинского обследования.

Симптом онкологического заболевания - резкая потеря веса

Большинство людей, страдающих какой-либо онкологией, в ранние периоды развития заболевания начинают резко терять вес. Первым симптомом онкологического заболевания может служить похудение более чем на пять килограмм за короткое время.

высокая температура тела и лихорадочное состояние

Высокая температура тела может наблюдаться при онкологическом заболевании уже довольно большой распространенности. Лихорадочное состояние настигает раковых больных при противораковой терапии, которая сказывается на иммунных силах организма, усиливая восприимчивость к заболеванию.

Симптом онкологического заболевания – слабость и утомляемость

Слабость и утомляемость могут считаться одними из самых важных симптомов онкологического заболевания. Утомляемость может возникать на первых стадиях развития рака, когда прогрессирование заболевания протекает в сопровождении потери крови, например, при онкологии толстого кишечника.

Симптом онкологического заболевания – болезненность

Болезненность может служить ранним проявлением злокачественных новообразований, например, костной ткани.

Симптом онкологического заболевания – изменение цвета и качества кожного покрова

Опухоли кожного покрова и отдельные разновидности онкологии внутренних органов могут стать причиной развития дерматологических признаков рака, например, потемнение кожи, желтушность кожных покровов, покраснение и чесотка. Кроме общих существуют и специфические симптомы онкологических заболеваний, которые характерны для какой-либо конкретной разновидности рака. Опять-таки, это вовсе не значит, что при обнаружении какого-либо специфического симптома из перечисленных, стоит сразу же думать об онкологическом заболевании. Все возникшие симптомы должны быть донесены до врача.

Расстройства стула и нарушение работы мочевого пузыря

Расстройства стула могут проявляться в постоянных запорах или, напротив, в диарее. Кроме того, может меняться количество каловых масс, их качественные характеристики. При испражнении каловые массы могут идти с примесями крови. При опорожнении мочевого пузыря могут отмечаться болезненность, мочеиспускание может стать учащенным или более редким. Все эти изменения должен знать врач для построения правильной клинической картины.

Кровотечения или необычные выделения

Беспричинные кровотечения могут открыться как на ранних стадиях развития рака, так и в его запущенных случаях. Кровяные примеси в мокроте при кашле могут свидетельствовать об онкологии легочной ткани. Кровь в каловых массах может указывать на онкологию толстого либо прямого кишечника. Онкология матки или ее шейки может привести к влагалищным кровотечениям. Онкология мочевого пузыря может выражаться в кровяных примесях в моче.

Расстройства процесса пищеварения и трудности с глотанием

Указанные симптомы могут отмечаться при разных патологиях неонкологического характера, однако их сочетание может указывать на онкологию пищевода, глотки или желудочно-кишечного тракта.

Инструментальные методы исследования

Классификацию см. выше.

Ультразвуковая диагностика

В этой диагностике используется свойство ультразвуковых волн отражаться от поверхности тканей с плотной структурой. С помощью ультразвука можно выявлять камни в мочевых и желчевыводящих путях, изменение размеров органов и структуры их тканей, нарушение в строении тех или иных органов, наличие различных пороков и опухолей. Исследование с помощью ультразвука невозможно провести только в тех органах, где имеется воздух – легкие, желудочно-кишечный тракт.

Эндоскопия

В эндоскопических исследованиях используются свойства волоконной оптики. Пучок светопроводящих волокон помещаются внутрь эластичной трубки эндоскопа. На одном конце аппарата находится объектив, а другой – вводится для исследования внутрь того или иного органа. Эндоскопия применяется для исследования полых органов желудочно-кишечного тракта, бронхов, мочевого пузыря. Через прокол эндоскоп можно вводить в брюшную или грудную полость.

С помощью эндоскопа можно изнутри осмотреть поверхность стенки органов, определить наличие тех или иных изменений. При помощи эндоскопов могут выполняться различные операции. Такие операции менее травматичны, чем обычные, реже сопровождаются развитием осложнений, послеоперационный период короткий, после них на коже остается небольшой след.

Компьютерная томография

Компьютерный томограф представляет собой аппарат, в котором совмещена рентгеновская трубка с компьютером. Это исследование позволяет получать изображение послойного среза любого участка тела. с помощью компьютерной томографии можно выявить любой патологический процесс в организме.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография основана на том, что различные вещества по разному поглощают электромагнитное излучение. По спектру поглощения можно определить строение любого органа и части тела. С помощью МРТ можно, например, определить не только расположение опухоли, но и ее структуру, биохимический состав, что особенно важно для выбора тактики лечения.

Радиоизотопное сканирование

Различные химические элементы избирательно поглощаются теми или иными органами. Эти химические элементы используют для диагностики заболеваний определенных органов. Радиоактивные изотопы вводят в организм и наблюдают за тем, как они поглощаются тканью органа, как долго в нем задерживаются. Таким образом выявляют нарушения функции того или иного органа. Помимо того, можно получить его изображение, так как участки ткани, активно функционирующие и накапливающие много изотопов, выглядят более яркими, и наоборот.

Для диагностики заболеваний щитовидной железы применяют радиоактивный йод, изменения в печени определяют с помощью радиоактивного золота, в сердце – изотопов технеция. Радиоизотопное исследование абсолютно безопасно и высокоинформативно.

Лабораторные методы исследования

Используются все общеклинические методы лабораторных исследований: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови и т.д. Но в последние годы появился и современный метод исследования, который нашел очень широкое применение в онкологии. Это серологическое исследование крови специальными тест-системами (опухолевыми маркерами). Они не дают подробных сведений об опухолях, но позволяют точно ответить на вопрос: есть или нет в организме элементы опухоли или ее метастазы. Этими методами широко контролируется качество и результативность лечения в онкологии.

Опухолевыми маркерами называются соединения, которые продуцируются опухолевыми клетками или организмом в ответ на развитие опухоли. От соединений, продуцируемых нормальными клетками, они отличаются или качественно (опухолеспецифичные), или количественно (ассоциированные с опухолью, присутствующие также и в нормальных клетках). Речь может идти об антигенах, локализованных на поверхности мембран, метаболических ферментах или фрагментах цитоплазматических структур, которые освобождаются при гибели клеток. После этого их можно определить в кровяном русле или других тканевых жидкостях.

Сейчас известно более 200 соединений, относящихся к опухолевым маркерам, и их количество постоянно растет.

Клиническое использование опухолевых маркеров

На первой-второй стадиях часто можно добиться полного излечения, главное, чтобы диагностика рака была своевременной. Однако современная медицина до сих пор не способна определить, почему рост и регенерация клеток переходят в патологический процесс, который приводит к возникновению злокачественных новообразований.

1. Диагностика рака на ранних сроках

Своевременная диагностика рака поможет остановить разрастание больных клеток по всему организму и избежать прогрессирования болезни и летального исхода. Начинается с осмотра у врача-терапевта. Специалист должен ознакомиться с жалобами пациента, провести осмотр, назначить диагностические мероприятия. К сожалению, на первоначальные симптомы пациенты не всегда обращают внимание, посещение врача происходит на поздних стадиях рака. Но есть некоторые признаки, когда посещение онколога является обязательным:

Постоянный упадок сил, усталость;
. резкая потеря веса - 5 и более кг. за месяц;
. небольшие, ежедневные повышения температуры тела.
Все эти симптомы являются причиной для обращения к врачу.

2. УЗИ

УЗИ - это простая, быстрая и эффективная диагностика рака. Ультразвуковое исследование помогает провести быструю оценку патологических изменений в организме пациента с высоким процентом точности. Для диагностики рака желудка, кишечника применяется функция эластография, позволяющая дать максимально развернутую оценку пораженного участка, новообразования.

УЗИ применяют для обследования:

Молочной железы;
. сосудов головного мозга;
. органов ЖКТ и пищеварения;
. лимфатических узлов;
. почек;
. мочевого пузыря;
. предстательной железы.

3. Компьютерная томография

КТ - это метод диагностики рака, который основан на применении рентгеновского излучения. Компьютерная томография проводится с помощью сложного анализа категории ослабления рентгеновских лучей в зависимости от плотности ткани. Тело просвечивается продольно, чтобы получить изображение поперечных срезов.

Легкие и головной мозг обследуются с помощью 4-х или 16-ти спирального томографа. КТ позволяет получить трехмерное изображение и точность информации, особенно если применяется контрастное вещество.

Процедура имеет свои особенности:

Отчетливое изображение достигается за счет введения в область исследования или вену контрастного вещества, в некоторых случаях препарат выпивают;
. пациента укладывают на специальную скользящую поверхность томографа, которая передвигается через аппарат КТ;
. процедура не занимает много времени и полностью безболезненна.

4. Маммография

Маммография - диагностика рака молочной железы, специалисты рекомендуют женщинам с 40 лет проходить эту процедуру ежегодно. Также обследование необходимо при наличии изменений на кожных покровах, в лимфатических узлах, выделений из сосков, уплотнений в области груди. Маммография обязательно назначается женщинам с гинекологическими заболеваниями.

Исследование проводится амбулаторно и напоминает рентгеновский снимок, результат записывается на электронный носитель. Процедура длится в пределах десяти минут.

Маммография позволяет:

Выявить изменения в тканях молочных желез;
. произвести оценку характера, размеров, распространенности процесса.
Правильно расшифровать полученные результаты могут только специалисты.

Перед процедурой нельзя использовать тальк, дезодорант, антиперспирант, лосьон в области подмышек, они могут изменить результат обследования. Маммографию проходят с пятый по 13 день от начала цикла. Диагностическое обследование молочных желез в данное время позволяет получить более точный результат.

5. Эндоскопия

Эндоскопия применяется для ранней диагностики рака полых органов. Процедура имеет следующие преимущества:

Высокая информативность;
. безопасность для здоровья пациента;
. простота выполнения;
. возможность проводить процедуру амбулаторно и стационарно.

Эндоскопия позволяет решить следующие задачи:

Выявление предраковых состояний;
. диагностирование скрытых, небольших, первично-множественных онкологических очагов;
. выявление распространения рака;
. оценка эффективности терапии.

6. Онкомаркеры

Онкомаркеры - это онковещества, которые обнаруживают в анализе крови, мочи. Такое исследование помогает выявить рак на ранних сроках примерно на несколько месяцев раньше, чем другие диагностические методы. Онкомаркеры помогают:

Выявить группу риска;
. возможно найти источник новообразования;
. оценить эффект оперативного лечения;
. определить рецидив рака.

Результаты теста на онкомаркеры специалисты используют для:

Прогноза;
. скрининга;
. определения стадии заболевания;
. дифференциального обследования;
. исследования локализации.

Если пациент входит в группу риска, анализ проводится каждый год.

Выявление рака на поздних стадиях

Для выявления онкологии на поздних стадиях применяют:

Лучевое исследование: МРТ или компьютерная томография.
. Иммунодиагностику - современный способ исследований, который показывает реакцию иммунной системы на некоторые виды новообразований.
. Радиоизотопный метод (ПЭТ и сцинтиграфия костей). Радиоизотопы помогают выявить изменения в организме пациента и нарушения, которые могут появляться на фоне новообразований.
. Эндоскопия.
. Биопсия: при этой процедуре берут частичку ткани с подозрительного органа и проверяют ее на наличие раковых клеток.
. Генетические исследования на наследственные мутации.
. Анализ кала на скрытую кровь помогает выявить желудочные и колоректальные кровотечения.
. Виртуальная колоноскопия - предназначена для исследования кишечника, показана пациентам с противопоказаниями к инвазивной эндоскопии.
. Сканирование и обследование родинок. Эта процедура проводится у дерматолога, помогает выявить рак кожи на разных стадиях.

Вовремя проведенные диагностические мероприятия помогут не только снизить риск прогрессирования заболевания, но и избежать смерти. Лечение рака на начальной стадии часто дает положительный прогноз.

Каждый пациент сталкивается с тем, что химиотерапия на 3 и 4 стадиях перестает уменьшать опухоль и метастазы. Это показатель к тому, что пора переходить на более современные методы терапии рака. Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за

На консультации обсуждаются: - методы инновационной терапии;
- возможности участия в экспериментальной терапии;
- как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
- организационные вопросы.
После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.