Хронический остеомиелит – результат неправильного лечения острой формы заболевания или его отсутствия. У детей хроническая патология иногда возникает на фоне других гематогенных болезней. Рассмотрим симптомы болезни, правила ее диагностики и лечения.

Причины появления патологии

Хронический остеомиелит появляется после острой формы заболевания при отсутствии лечения или его не эффективности. Позднее начало терапии, неправильный подбор препаратов, ошибки при операционном вмешательстве могут спровоцировать появление очага воспаления в кости.

Причиной возникновения обычно является попадание возбудителя болезни с током крови от гнойных ран, поражений на коже и воспалений внутренних органов.

У взрослых болезнь переходит в хроническую форму после травм, открытых и огнестрельных переломов. Гораздо реже встречается остеомиелит, вызванный распространившейся инфекцией (флегмоной, абсцессом).

Интересно!

Обычно возбудителем хронического остеомиелита становится золотистый стафилококк. В редких случаях провоцирующим фактором могут оказаться синегнойная или кишечная палочка, грибок или протей. Возможно присоединение инфекции после заражения инфекционными заболеваниями сифилисом, бруцеллезе и туберкулезе (хронический туберкулезный свищевой остеомиелит).

Классификация остеомиелита

Существует несколько разновидностей хронического остеомиелита. Существует несколько критериев их классификации.

По условиям развития:

• . Чаще встречается у малышей, причиной являются микробы из гнойных поражений в организме. Характеризуется резким повышением температуры, основными симптомами интоксикации. В течение 2 суток развивается отек в пораженной конечности, сопровождаемый сильнейшим болевым синдромом;
• развивается после операций на костях, при открытых переломах или огнестрельном ранении. Основными причинами появления является неправильная подготовка хирургических инструментов, присутствие гематом или инородных предметов, провоцирующих рост и размножение бактерий.

Также различают острый и хронический остеомиелит. Если острую форму не лечить, то заболевание переходит в постоянно рецидивирующий вид патологии.

В последние годы участился диагноз первично хронический остеомиелит. Он появляется из-за экологически неблагоприятной обстановки, снижения качества продуктов питания, ослабление иммунитета, неправильный прием антибиотиков. Заболевание протекает бессимптомно, из-за чего возникают проблемы с постановкой диагноза.

Различают несколько разновидностей первично хронического остеомиелита:

• Абсцесс Броди не отличается явной симптоматикой. Очаг заболевания локализуется внутри кости, возбудитель сохраняется там продолжительное время. Болезненность появляется при нажатии на пораженную область, на рентгене выявляется полость внутри кости. Чаще страдает большеберцовая и бедренная кость;
• Антибиотический остеомиелит появляется из-за неправильного приема антибиотиков. При постоянном небольшом содержании лекарства в крови инфекция, попадая в кость, не умирает, а медленно размножается;
• Альбуминозный остеомиелит проявляется отечностью и скоплением в пораженном участке серозной жидкости, обычно ;
• Склерозирующая форма патологии утолщает и деформирует одну голень или бедро.

На заметку!

В зависимости от разновидности хронического остеомиелита код по МКБ 10 может быть от 86.3 до 86.6.

Симптомы патологии

Клиническая картина хронического остеомиелита зависит от обширности воспалительного процесса, его локализации и характера протекания.

Часто во время обострения у пациента заметно ухудшается самочувствие: появляются признаки интоксикации и боли при пальпации пораженных частей тела. Гнойные свищи, абсцессы и флегмоны сопровождают патологическое состояние.

Хронический остеомиелит часто определяется по следующим признакам:

• Бледность кожи;
• Ухудшение аппетита;
• Проблемы со сном;
• Вялость, слабость и апатия.

При появлении подозрений на хронический остеомиелит, следует незамедлительно обратиться к врачу. Этой патологией занимаются хирурги, травматологи и ортопеды.

Патогенез болезни

Развитие заболевания обычно происходит следующим образом:

• Переход недуга из острой формы в хроническую;
• Период ремиссии;
• Обострение, или рецидив.

При переходе остеомиелита из острой в хроническую форму симптомы патологии постепенно отступают, значительно улучшается состояние пациента, боль и дискомфорт исчезает. Вероятность возникновения хронического остеомиелита зависит от состояния иммунной системы, особенностей костного строения и кровообращения пациента.

Около месяца требуется на то, чтобы патология приобрела постоянный характер. За это время появляются секвестры (омертвевшие ткани внутри кости), свищи (ранки, соединяющие две полости или выводящие очаг воспалении на поверхность тела).

Во время ремиссии воспалительный процесс прекращается, пациент может чувствовать себя здоровым до следующего приступа остеомиелита. Частота и тяжесть рецидивов зависит от состояния иммунитета.

Способы диагностики

При появлении первых подозрений на хронический остеомиелит необходимо обратиться к врачу для уточнения диагноза. После визуального осмотра и опроса о состоянии пациента специалист может назначить следующие методы обследования:

• Биохимический и общий анализ крови помогут выявить наличие инфекции;
• Цитология костного мозга пораженной области;
• Ультразвуковое исследование укажет на скопление жидкости;
• Ангиография выявляет затруднения кровообращения;
• Рентген покажет изменения структуры костной ткани;
• МРТ и КТ дают наиболее обширную информацию о том, как выглядят патологические изменения – локализация, размеры поврежденной ткани;
• Радионуклидное исследование расскажет о сложности протекающего процесса, воспалении, при проведении на ранних стадиях помогает выявить болезнь.

Внимание!

Чаще всего для используется рентгенография. На снимке видна степень разрушения тканей, количество и местоположение секвестров, свищей.

Способы лечения заболевания

Эта болезнь требует скорейших мер по устранению. Лечение хронического остеомиелита проводится в хирургическом стационаре, включает в себя комплексную терапию, состоящую из приема медикаментов, физиотерапевтических процедур и оперативного вмешательства.

Медикаментозная терапия

Они необходимы, чтобы уничтожить патологическую микрофлору. Особенно это актуально в период обострения.

Чаще всего выписывают Ципрофлоксацин, Амикацин, Метронидазол, Цефтриаксон. Принимать их можно в виде таблеток или инъекций, а также обязательно промывать гнойные поражения на коже.

Для снятия симптомов болезни врачи могут назначить нестероидные противовоспалительные препараты или, в запущенных случаях – кортикостероиды.

Физиотерапия

Для снятия боли и воспалений, регенерации тканей и улучшения иммунитета используют физиотерапевтические процедуры. В зависимости от состояния пациента применяют разные способы терапии.

На заметку!

Физиотерапия противопоказана при интоксикации организма и повышенной температуре, абсцессах без выхода гнойного содержимого и септикопиемии (вид сепсиса, провоцирующий появление абсцессов в тканях и органах тела).

Устранить воспалительный процесс проходит в сочетании с приемом антибиотиков. Применяются следующие процедуры:

• СВЧ-терапия;
• УВЧ-терапия;
• Инфракрасная лазерная терапия;
• Субэритемное ультрафиолетовое облучение.

Хорошо восстанавливают поврежденные ткани такие манипуляции:

• Электрофорез в сочетании со средствами, стимулирующими обмен веществ;
• Магнитотерапия высокими частотами;
• Ультразвуковое воздействие;
• Грязевые аппликации;
• Компрессы озокерита и парафина.

Стимуляция обменных процессов происходит под воздействием:

• Ультразвука;
• Минеральных, сероводородных ванночек;
• Стимуляции поврежденного участка кожи электрическим током.

Повышение иммунитета достигается не только приемом иммуностимулирующих препаратов, но и следующими процедурами:

• Прием солнечных ванн;
• Электрофорез с препаратами, усиливающими работу иммунной системы;
• Облучение крови лазером;
• Магнитотерапия высоких частот.

Хирургическое вмешательство

Когда затихают воспалительные процессы можно провести операцию, чтобы удалить очаги некроза. Выполняется секвестрэктомия – удаление пораженных участков кости, иссечение свищевых каналов. Когда рана будет чистой после промывания антисептическими растворами, трансплантируется костная ткань.

В запущенных случаях лечение может затянуться. Если у пациента выявляется выраженная деформация, то проводят остеотомию, удаление участка кости. Неправильное положение сустава и кости помогает устранить аппарат Илизарова.

Последствия и осложнения заболевания

Хроническая форма остеомиелита – опасное заболевание, которое при отсутствии лечения может существенно навредить пациенту и даже привести к летальному исходу.

Патология может спровоцировать появление фиброзной дисплазии, последствиями которой являются опухоли, в том числе и злокачественные.

Если костную ткань заменит рубцовая, то скопившийся гной распространится по организму и станет причиной сепсиса и заражения крови.

Остеомиелит влияет на весь организм, поэтому страдают не только кости, но и печень, почки и эндокринная система.

Лечение патологии следует начинать незамедлительно. От своевременности и адекватности терапии зависит быстрота улучшения состояния. Хроническая форма болезни не исчезает полностью, а только переходит в стадию ремиссии, проявляясь в период снижения иммунитета.

Остеомиелит — это инфекционное поражение всех элементов кости: надкостницы, костного мозга и самой кости. Согласно медицинской статистике наиболее распространен остеомиелит после травм и хирургических вмешательств. Он составляет около 7% из всех поражений опорно-двигательного аппарата. При данном недуге страдает костный мозг, который увеличивается в размере и разбухает. При этом твердая оболочка начинает давить на мозг, в результате чего сжимаются кровеносные сосуды, что ведет к серьезным разрушительным последствиям. Недуг представляет опасность для жизни человека, поскольку проникновение инфекции за пределы кости чревато абсцессом и наполнением полости гноем.

Причины развития остеомиелита

Основным возбудителем заболевания является золотистый стафилококк, однако, не только он. Также в качестве возбудителей выступают:

• риккетсии;
• кишечные палочки;
• гемолитический стрептококк;
• синегнойная палочка;
• некоторые грибки, проникающие в костную ткань и вызывающие инфицирование костной ткани.

Патологический процесс инициируют как одиночные возбудители, так и группа микроорганизмов. Однако не во всех случаях инфекция может поразить костную ткань. Для этого необходимы некоторые благоприятные условия. Острый остеомиелит развивается по причине внутренней инфекции, если в организме существуют патологические очаги воспаления.

К таким условиям относится:

• скрытые очаги инфекции;
• аллергические заболевания;
• снижение защитных сил организма;
• недостаток питательных веществ в результате бедного рациона, например, длительного голодания.

Также существуют некоторые механизмы, которые провоцируют развитие этого недуга:

• травмы разного характера;
• ожоги и обморожения;
• вирусные инфекции (ОРВИ);
• чрезмерное физическое истощение, в результате длительных физических нагрузок.
• психо — эмоциональный стресс.

К факторам риска относятся следующие недуги и состояния:

• туберкулез;
• язва ЖКТ;
• травмы;
• термические ожоги;
• нарушение кровообращения;
• инфекционные заболевания носоглоточной системы и зубов;
• сахарный диабет;
• химиотерапия (при лечении онкологических заболеваний);
• хирургические вмешательства.

Существует три способа распространения болезни:

• гематогенный (через кровь);
• прямое попадание возбудителя через раны кожного покрова;
• переход инфекции с соседнего пораженного участка.

Почему развивается остеомиелит до конца неизвестно. Например, у детей грудного и младшего возраста недуг распространяется через кровь. Если есть очаг инфекции (например, больной зуб), то микробы поникают в костномозговой канал длинной трубчатой кости руки или ноги. Иногда причиной остеомиелита становится инфекция мягких тканей, которая распространяется на прилегающую кость. Другой причиной недуга может стать открытый перелом, в результате которого инфекция проникает через рваную рану в кость.

Специалисты выделяют три теории, которые определяют механизмы развития болезни:

• сосудистая;
• нервно — рефлекторная;
• аллергическая.

Однако вышеназванные теории не подтверждены окончательно, чтобы считаться истинными причинами развития остеомиелита.

Симптомы остеомиелита

Признаки остеомиелита зависят от причины, которая его спровоцировала. Врачи считают самым опасным видом заболевания — острый остеомиелит. Он развивается по причине внутренней инфекции. Заболевание имеет острое и быстрое течение: развивается всего за два дня. Дебютирует недуг бурно: температура повышается до 40 °C, в районе поврежденной кости появляется гиперемия и сыпь. Возникают сильные болевые ощущения, которые усиливаются при двигательной активности. Ухудшается общее состояние больного, появляется слабость, недомогание, тошнота, рвота и потеря аппетита.

Очень опасна бессимптомная форма остеомиелита. В этом случае возможен переход недуга из локальной формы в генерализированную (поражение всего организма). То есть из острой стадии заболевание переходит в хроническую. Поэтому не стоит игнорировать непонятные симптомы и повышение температуры без видимых причин. Необходимо срочно обратиться к врачу за адекватной диагностикой.

При токсической форме недуга понижается артериальное давление, возникают боли в сердце, судороги и потеря сознания. Лицо больного бледнеет, губы синеют, а глаза западают.

Травматическая форма остеомиелита очень опасна, поскольку может привести к смерти пациента. Она также проявляется острыми симптомами: высокой температурой тела, сильными болевыми ощущениями в области повреждения, гнойными выделениями сквозь образовавшиеся свищи. Тяжелая форма недуга может привести к общему заражению крови (сепсису).

По распространению остеомиелит делится на два вида:

• локальный (острый остеомиелит);
• генерализированный (хронический).

Локальная форма проявляется:

• высокой температурой тела (до 38°C);
• отеком на поврежденном участке;
• болевыми ощущениями разной интенсивности;
• ломотой в суставах и болезненностью мышц;
• развитием абсцессов;
• выделением гноя через кожу;
• болезненностью и ограниченностью движений.

Для генерализированной формы характерны следующие симптомы:

• повышение температуры до 39 — 40 °C;
• постоянная непреходящая боль;
• общая интоксикация организма;
• одышка и озноб;
• судороги, бред и потеря сознания;
• нарушения в работе почек;
• бледность кожи.

Острый остеомиелит

В зависимости от проникновения возбудителя в ткани различают:

• эндогенную форму (внутренний возбудитель);
• экзогенную форму (внешний возбудитель).

Эндогенная форма развивается вследствие проникновения возбудителя гематогенным путем из других очагов инфекции.

К этой форме относится:

• контактный остеомиелит;
• посттравматический;
• огнестрельный;
• послеоперационный.

Контактный остеомиелит

Развивается в результате гнойного поражения мягких тканей, которые окружают кость. Чаще всего кость поражается при панариции, флегмонах и абсцессах кисти или ранах волосистой части головы. Проявляется отеком, болевыми ощущениями в пораженной зоне и образованием свищей.

Посттравматический остеомиелит

Данный вид недуга развивается при открытых переломах костей, после загрязнения раны в момент травмы. Провоцирующими факторами могут быть оскольчатые переломы, обширные повреждения мягких тканей, сопутствующие повреждения, сосудистая недостаточность, низкий иммунитет. Этот вид остеомиелита поражает все отделы кости. Проявляется болезнь сильным отеком, покраснением кожи, болевым синдромом.

Огнестрельный остеомиелит

Развивается после обширных повреждений мягких тканей и костей. Провоцирующими факторами являются загрязнение раны, снижение иммунитета, психо — эмоциональный стресс. Симптомы выражены слабо: наблюдается умеренный отек конечностей, гнойные массы не наблюдается. О развитии остеомиелита свидетельствует изменение кожи вокруг раны: она становится тусклой и покрывается серым налетом. Впоследствии воспаление может распространиться на все слои кости. При сращении кости, что нередко бывает при огнестрельной форме, гнойные образования находятся в костной мозоли.

Послеоперационный остеомиелит

Одна из разновидностей посттравматического варианта. Развивается после разного рода ортопедических операций. Провоцирующим фактором является нарушение правил асептики или перенесенная сложная операция.

Острый гематогенный остеомиелит

Чаще всего недуг наблюдается у детей от 3 до 15 лет. Однако также встречается и у новорожденных детей, людей среднего и пожилого возраста. Недуг чаще наблюдается у мужчин и развивается весной, летом и осенью. Излюбленная локализация при этой форме — трубчатые кости (большеберцовая, бедренная и плечевая).

В зависимости от интенсивности проявления недуга различают 4 формы:

1. Обрывная — это самая легкая форма, которая легко поддается излечению.
2. Затяжная форма длиться гораздо больше (до 8 месяцев), но излечивается полностью.
3. Молниеносная — самая тяжелая и непредсказуемая форма. Проявляется рецидивами и провоцируется стафилококками. Характеризуется выбросами в кровь продуктов распада бактерий. Интенсивность таких выбросов настолько велика, что в считанные минуты артериальное давление полностью снижается и без оказания срочной помощи может наступить смертельный исход.
4. Хроническая форма имеет длительное течение (свыше 8 месяцев). Проявляется рецидивами, которые сменяют ремиссии. Данная форма сопровождается формированием особых омертвевших участков ткани, которые усиливают воспаление. В результате образуются свищи, открывающиеся в период рецидивов, и затягивающиеся в период ремиссии. Хроническая форма острой стадии может привести к нарушению белкового обмена и атрофии мышц.

Еще одна форма остеомиелита — первично — хроническая, встречающаяся все чаще в последнее время. Характеризуется стертыми и вялотекущими симптомами и бывает следующих видов:

• абсцесс Броди;
• антибиотический;
• склерозирующий;
• альбуминозный.

Увеличение случаев этой формы связано со следующими факторами:

• неправильное питание;
• дефицит важных элементов и витаминов в организме человека;
• ухудшение экологической обстановки;
• неконтролируемый прием антибиотиков;
• гиподинамия.

Хронический остеомиелит

При запущенных формах острого остеомиелита развивается его хроническая стадия. Она характеризуется прежде всего сроком болезни (от 8 до 12 месяцев), а иногда заболевание длится несколько лет. В этот период наблюдается образование секвестров и хрящей. Наблюдаются рецидивы, которые сменяются периодами затишья (ремиссиями).

При переходе острой формы в хроническую, самочувствие больного улучшается. Острые боли становятся ноющими, а на поверхности кожи образуются свищевые ходы, которые находятся достаточно далеко от поврежденной зоны. Из свищей выделяется умеренное количество гноя. В периоды покоя больной чувствует себя хорошо: боли практически исчезают, а выделение из свищей либо вовсе прекращается, либо скудеет. Иногда свищи самостоятельно закрываются.

Период ремиссии при хронической форме длится от нескольких недель до нескольких лет. Это зависит от тяжести недуга и степени поражения кости, возраста больного и состояния иммунной системы. Рецидивировать остеомиелит способен на фоне сопутствующих заболеваний, снижения защитных сил организма и закрытия свища, что ведет к скоплению гноя в полости кости. В период рецидива недуг схож со стертой формой острого остеомиелита. Зона поражения становится горячей, кожа краснеет и отекает, развиваются болезненные ощущения. Состояние больного улучшается только после вскрытия свища.

В качестве осложнений хронической формы выступают:

• формирование ложных суставов;
• переломы конечностей;
• деформация кости;
• злокачественное перерождение ткани;
• гнойный артрит;
• образование контрактур.

Наличие постоянного источника инфекции негативно влияет на весь организм. В патологический процесс могут быть вовлечены внутренние органы. Хронический период особенно опасен вероятностью развития сепсиса.

Хронический одонтогенный остеомиелит

Эта форма развивается спустя неделю после подострой формы и переходит в хроническое состояние.

Симптомы одонтогенной хронической формы следующие:

• снижение иммунитета;
• переохлаждение;
• усталость и переутомление;
• ОРЗ и ОРВИ;
• ошибки при лечении подострой формы.

В этот период наблюдаются следующие симптомы:

• субфебрильная температура (до 37, 5);
• недомогание и слабость;
• образование свищей и секвестров;
• выделение гнойных масс;
• бессонница.

Рентгенографическое исследование показывает чередование здоровых тканей с очагами инфекции различной формы и размеров.

Гематогенный хронический остеомиелит

При переходе из острой стадии в подострую, а после в хроническую, высокая температура, которая сопровождалась лихорадкой, понижается до субфебрильных показателей, а в отдельных случаях даже нормализуется. Пораженная зона по-прежнему воспалена, отечна и уплотнена. На коже образуются свищи, которые самопроизвольно разрываются. Затем могут образоваться множественные свищи, которые способны существовать в течение нескольких месяцев или даже лет. Или же могут образоваться единичные крупные свищи.

Однако возможен и другой сценарий развития. Гнойные массы могут скапливаться под мягкими тканями. В этом случае кожа краснеет и становится горячей, конечность отекает, появляется боль и повышается температура тела.

Для диагностики данной формы недуга применяют рентгенографическое исследование, которое может обнаружить изменения в кости уже через две недели после окончания острой стадии. Очень эффективен метод фистулографии, который проводится при помощи контрастного вещества и компьютерной томографии. Четкие снимки способны выявить размеры секвестров, их местонахождение и степень происходящего процесса.

Диагностика остеомиелита

Помимо сбора анамнеза и осмотра больного используют следующие лабораторные методы исследования:

1. Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитарный сдвиг влево (такие сдвиги наблюдаются при гнойно — септических процессах). В этом случае наблюдается рост сегментоядерных нейтрофилов и появление палочкоядерных особей. Чем острее и тяжелее протекает болезнь, тем более юные формы нейтрофилов появляются в формуле крови. Кроме того, наблюдается повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов), что наглядно демонстрирует уровень гемоглобина и тромбоцитов.
2. Общий анализ мочи. Показывает наличие почечной недостаточности и воспаление почек при генерализированной форме недуга.
3. Биохимический анализ крови. Определяет уровень билирубина, глюкозы, белка.

Инструментальные методы исследования:

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) оценивает параметры мышечного поражения.
2. Инфракрасное сканирование используют для диагностики скрытых острых форм остеомиелита, определяя участки с повышенной температурой.
3. Рентген определяет локализацию некротических процессов и стадию патологического процесса.
4. Компьютерная томография (КТ) — эффективный метод диагностики, который определяет локализацию и интенсивность патологического процесса.

Лечение остеомиелита

Лечение данного заболевания включает в себя:

• медикаментозное лечение;
• оперативное вмешательство;
• лечебную физкультуру;
• физиопроцедуры;
• диетотерапию.

Медикаментозное лечение

Консервативное лечение эффективно при его совмещении с хирургической практикой. В обратном случае, недостаточная концентрация антибиотиков способствует формированию устойчивости у микробов к медикаментозным препаратам.

С этой целью проводят внутрикостное вливание антибактериальных препаратов для промывания очага инфекции, что препятствует распространению инфекции за пределы зоны поражения. Промывание также снимает давление в костной ткани, устраняет боль и удаляет гнойные массы. Антибиотики подбираются те, к которым чувствителен возбудитель инфекции. Препарат вводится в костную полость курсом в 1−2 месяца. В отдельных случаях курс лечения антибактериальным препаратом составляет 3−4 месяца.

Во время лечения рекомендуется провести иммобилизацию поврежденного участка с помощью эластичных бандажей или мягких ортезов. При длительном лечении антибактериальными препаратами назначают средства для повышения общей сопротивляемости организма.

При крайне тяжелом течении недуга назначают ультрафиолетовое воздействие на кровь. При возникновении сепсиса проводят мероприятия по очищению крови и лимфатической системы от токсинов.

Хирургическое лечение

Показанием к оперативному вмешательству является:

• нетипичная форма остеомиелита;
• гнойные процессы;
• флегмона надкостницы;
• свищи;
• регулярные рецидивы.

В первую очередь необходимо удалить гнойный очаг вне зависимости от его размеров. Каждая такая операция имеет определенные этапы проведения в зависимости от конечной цели.

Как проводят такую процедуру? С использованием специальных инструментов хирург подбирается к очагу инфекции, который всегда имеет внутрикостное расположение. Если наблюдается гнойное воспаление, то его удаляют. Затем просверливают небольшие отверстия, которые напоминают треугольник и выпиливают часть кости, которая соединяет точки в виде треугольника. Когда эту часть кости снимают, то открывается дно костномозгового канала, где находится очаг инфекции.

После операции устанавливают дренаж и промывают полость специальными растворами.

Лечебная физкультура

Любые физические упражнения проводят только после того, как миновала острая форма заболевания. Лечебная физкультура способствует восстановлению функций поврежденных участков и улучшению деятельность мышечной ткани. Упражнения проводят два раза в течение 10- 15 минут. Со временем длительность и интенсивность упражнений постепенно увеличивают. Основной акцент делается на восстановление двигательной активности поврежденного участка.

Физиопроцедуры

В процессе выздоровления очень действенны физиопроцедуры:

• электрофорез;
• облучение ультрафиолетовыми лучами;
• ультравысокочастотная терапия.

Диетотерапия

Правильно подобранный рацион питания играет важнейшую роль в комплексном лечении недуга. Питание должно быть дробным 4−5 раз в день. В рационе больного должны преобладать молочные и мясные продукты, яйца, свежие овощи и фрукты. Пища должна содержать белок, витамины и минералы (кальций, железо, калий).

Чем опасен остеомиелит

Опасность остеомиелита кроется в осложнениях, которые развиваются вследствие этого недуга. Это очень сложное и опасное заболевание, отражающееся на остальных процессах, которые протекают в организме. Если человек не понимает всей серьезности этого недуга и игнорирует его проявления, то это может привести к очень плачевным последствиям и даже смерти больного. В процессе течение недуга наблюдается поражение почек и печени, общее ухудшение самочувствия, истощение организма, снижение защитных сил организма. Бывает так, что человек умирает не от остеомиелита, а от сопутствующих заболеваний, при которых поражаются жизненно важные органы. Поэтому лечение необходимо начать незамедлительно после постановки правильного диагноза.

Прогноз и профилактика остеомиелита

Прогноз зависит от формы и стадии заболевания, а также от состояния больного до того, как было начато лечение. Большое значение имеет возраст и состояние иммунной системы. Чем раньше начать комплексное лечение, тем благоприятнее будет прогноз. У больных с хронической запущенной формой прогноз менее благоприятный.

Остеомиелит представляет собой гнойно-воспалительный процесс, затрагивающий надкостницу, компактное и губчатое вещество, костный мозг – т. е. все элементы кости. Возникновение данного заболевания связано с проникновением в костную ткань инфекции, которая попадает туда с током крови (гематогенно) или извне вследствие разного рода травм. Заболеваемость значительно повышается в военные годы, когда нередки случаи огнестрельных ранений, однако и в мирное время доктора сталкиваются с ним неоднократно.

Причины и эпидемиология

Остеомиелит всегда обусловлен попаданием в рану инфекции. 80 % случаев заболевания вызваны стафилококком, реже его причиной становятся стрепто- и гонококки, а также кишечная палочка. Как уже было сказано, инфекционный агент попадает в рану гематогенным путем (с током крови распространяется из очагов инфекции иной локализации в кость) или же извне вследствие травмы.
Если говорить более конкретно, то причинами остеомиелита могут быть:

• острые заболевания, вызванные стафилло-, стрепто- или гонококком (например, );
• очаги хронической инфекции (синуситы, тонзиллиты, кариес, трофические язвы и др.);
• снижение иммунного статуса организма;
• резкие перепады температуры воздуха;
• работа в экстремально теплых или холодных условиях, запыленных и загазованных помещениях;
• оперативные вмешательства на костях при их переломах.

Механизм развития заболевания

1. Инфекционный агент попадает в организм извне (при острых заболеваниях) или находится в нем, не вызывая яркой симптоматики (при хронических инфекциях).
2. На фоне снижения иммунитета бактерия попадает в кровь (это явление носит название бактериемия) и мигрирует по организму с кровотоком.
3. На каком-то этапе бактерии оседают на кости, обычно в области так называемой шейки кости, или метафиза. Что интересно, оседание микроорганизма в области кости совсем не гарантирует развитие заболевания: оно может не развиться совсем или проявиться через несколько дней или месяцев.
4. В месте внедрения возбудителя образуется гнойничок, который постепенно распространяется в среднюю часть кости – диафиз.
5. Вследствие воспаления в костных сосудах образуются тромбы и, как результат, происходит некроз костного мозга.
6. По Гаверсовым каналам гной распространяется наружу – под надкостницу, которая постепенно отслаивается, – образуется поднадкостничный гнойник.
7. Кость некротизируется, токсические продукты обмена попадают в кровь, вызывая интоксикацию.
8. Гной внутри костномозгового канала вызывает повышение в нем давления, что проявляется выраженным болевым синдромом в месте воспаления.
9. При отсутствии адекватного лечения гной постепенно накапливается и, расплавляя периост (надкостницу), прорывается в мягкие ткани – формируется межмышечная флегмона. В этот момент боли становятся менее интенсивными.
10. В последующем гной, расплавляя мышцы, затем кожу, выходит наружу, и болезнь приобретает характер вторично-хронической. В среднем, период от начала заболевания до момента хронизации процесса составляет 3–12 недель.

Классификация

По способу проникновения возбудителя в кость различают:

1. гематогенный остеомиелит – с током крови;
2. посттравматический остеомиелит:
   • послеоперационный;
   • огнестрельный;
   • собственно посттравматический (вследствие переломов).

По характеру течения остеомиелит также различается.

1. Острый:
   • токсическая форма;
   • септикопиемическая форма;
   • местная форма.
2. Хронический:

• как исход острого, т. е. вторично-хронический;
• первично-хронический (имеет 3 формы: абсцесс Броди, альбуминозный остеомиелит Оллье, склерозирующий остеомиелит Гарре).

Клиническая картина остеомиелита

Общими симптомами всех форм остеомиелита являются:

• выраженная общая слабость;
• потливость;
• лихорадка;
• распирающая боль в области очага инфекции;
• местные изменения на коже (она горячая на ощупь, гиперемирована, имеется легкая припухлость, которая постепенно увеличивается; в случае формирования абсцесса – область его резко болезненна при пальпации; на последних стадиях болезни формируется свищ с гнойным отделяемым);
• мышечная контрактура в близлежащих суставах.

Помимо общих черт заболевания каждая клиническая форма остеомиелита имеет свои особенности течения, которые представлены ниже.

Острый гематогенный остеомиелит

Наиболее частая форма заболевания в мирное время. Подавляющее число заболевших составляют дети. Поражаются преимущественно длинные трубчатые кости – до 85 %: бедренная (до 40 % случаев), большеберцовая (до 32 %) и плечевая (до 10 %).

Острый огнестрельный остеомиелит

Особенностью данной формы болезни является то, что изолированный первичный очаг в костном мозге не образуется, а воспаление сразу распространяется на всю толщу кости. Глубокая открытая инфицированная рана способствует попаданию гноеродной флоры в костные отломки.

Хронический вторичный остеомиелит

Развивается при отсутствии адекватного лечения острого процесса (как гематогенного, так и посттравматического) через 3–12 недель с момента его начала. Диагностируется при наличии следующих признаков:

• имеется гнойный свищ;
• имеются костные секвестры (полости);
• процесс непрерывно рецидивирует.

В случае перехода воспалительного процесса из острого в хронический самочувствие больного значительно улучшается, боль становится менее выраженной. В области очага инфекции формируются свищи, из которых выделяется гной. Время от времени свищи закрываются, потом процесс повторяется заново. Рецидив хронического остеомиелита клинически напоминает дебют острой формы заболевания, однако явления интоксикации и болевой синдром выражены не столь ярко.

Первично-хронические формы остеомиелита

• Абсцесс Броди. Представляет собой ограниченный участок некроза губчатого вещества кости. Диагностируется рентгенологически – абсцесс в толще костной ткани.
• Альбуминозный остеомиелит Оллье. В очаге инфекции накапливается белковая жидкость. Симптоматика болезни выражена слабо, секвестрация – редко и медленно.
• Склерозирующий остеомиелит Гарре. Клинически – вялое течение. Межмышечная флегмона и свищи не формируются. На рентгенограмме – участки склероза и очаги деструкции костной ткани.

Осложнения остеомиелита

Осложнениями острого остеомиелита являются:

• сепсис;
• распространение флегмоны на близлежащие ткани.

Нередки случаи осложнений хронического остеомиелита, основными из которых являются:

• формирование анкилозов суставов;
• деформации пораженных костей;
• стенок ходов свищей;
• образование дефектов кости, ложных суставов, патологических переломов;
• амилоидоз внутренних органов (сердца, печени, почек) – при длительном течении болезни.

Диагностика

На основании жалоб пациента, а также данных анамнеза заболевания (предшествующая травма) и жизни (очаги хронической инфекции, тяжелые заболевания, свидетельствующие о сниженном иммунном статусе), данных объективного обследования (визуальные изменения в области очага инфекции, болезненность при пальпации пораженной области) врач-хирург или травматолог заподозрит остеомиелит и назначит дополнительные методы обследования, подтверждающие данный диагноз.

1. Общий анализ крови: признаки бактериального воспаления (лейкоцитоз – увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, рост СОЭ).
2. Рентгенография пораженного участка кости. Изменения на рентгенограмме появляются через 2 недели после начала процесса.
3. Фистулография с рентгеноконтрастным веществом – при наличии свищей.
4. Радиотермометрия, термография.
5. Радиоизотопное сканирование.
6. Пункция костномозгового канала с биопсией костного мозга.

Лечение остеомиелита

Лечение данного заболевания проводится исключительно специалистом в условиях стационара.

В случае выраженной интоксикации больному рекомендован строгий постельный режим с иммобилизацией пораженной области.

Пища в рационе больного должна быть легкоусвояемой, богатой витаминами и микроэлементами. Для уменьшения симптомов интоксикации рекомендуется обильное питье.

Первоочередным лечебным мероприятием является санация пораженного участка с проведение последующей местной и системной антибиотикотерапии. На начальных этапах, чтобы не дожидаться результатов посева гнойных масс, назначаются антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины – Цефикс, Цефтриаксон, Зиннат; остеотропные антибиотики – Клиндамицин, Линкомицин). Когда известны результаты посева, антибиотик меняют согласно чувствительности к нему микроорганизмов.

Немаловажную роль играет детоксикационная терапия. Больному вводят следующие растворы: коллоиды (Полиглюкин, Реополиглюкин) и кристаллоиды (физраствор); собственно детоксикационные средства (Неокомпенсан, Гемодез, Неогемодез); в тяжелых случаях применяются плазмаферез, гемосорбция, ультрафиолетовое или лазерное облучение крови.

Назначаются и корректоры иммунитета: Тималин, интерлейкины, гамма-глобулин, гипериммунная плазма, Левамизол, Нуклеинат натрия.

Параллельно проводится терапия, направленная на устранение неприятных больному симптомов:

• обезболивающие, противовоспалительные, жаропонижающие средства – препараты ибупрофена, парацетамола, нимесулида, ацетилсалициловой кислоты;
• корректоры сердечной недостаточности – сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ, диуретики;
• корректоры водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия (гидрокарбонат натрия, Трисоль, Дисоль, Ацесоль).

В случае если консервативное лечение остеомиелита не оказывает должного эффекта в течение нескольких суток, прибегают к лечению оперативному: производят трепанацию кости, ее ревизию (удаление гноя), дренирование с последующим регулярным промыванием растворами антисептиков. К радикальным операциям относятся секвестрнекрэктомия и резекция кости. После тщательного удаления из кости гнойного очага возможно восстановление длины и формы кости с помощью аппарата Илизарова.

68.Острый гематогенный остеомиелит. Клиника, диагностика, лечение. Хронический остеомиелит. Причины его развития. Клиника, диагностика, лечение.

Три формы острого гематогенного остеомиелита: токсическую, септикопиемическую и местную.

Токсическая форма, которая нередко обозначается как молниеносная, характеризуется преобладанием резко выраженной септической интоксикации, которая возникает с первых же часов от начала заболевания, очень быстро прогрессирует и приводит к летальным исходам в первые несколько суток.

Септикопиемическая форма, которая обозначается как тяжелая, характеризуется появлением очень быстро от начала заболевания нескольких гнойно-деструктивных очагов одновременно в нескольких костях. Нередко почти одновременно обнаруживаются абсцессы и в таких паренхиматозных органах, как легкие, печень, почки.

Местная форма острого гематогенного остеомиелита : явления гнойной интоксикации выражены слабее, обычно выявляется один гнойно-деструктивный очаг в кости. Местные воспалительные изменения преобладают над общими проявлениями инфекционного заболевания и интоксикации. Эта форма остеомиелита часто переходит в хроническую стадию.

Больной острым гематогенным остеомиелитом жалуется на внезапно появившуюся резкую боль в кости, часто в области одного из крупных суставов. Боль носит распирающий, рвущий характер. Интенсивность ее столь велика, ч го больные кричат, не спят, малейшее движение пораженной конечностью усиливает боль. Больные жалуются на недомогание, головную боль, повышение температуры телаа, озноб, потерю аппетита.

Острый гематогенный остеомиелит поражает в основном детей и подростков, мальчиков в 3-5 раз чаще, чем почек. Заболевание начинается внезапно, но иногда больные отмечают небольшое недомогание за 1-2 дня до начала заболевания.

При выяснении анамнеза удается установить такие предрасполагающие факторы, как ушиб конечности или переохлаждение, перенесенные в прошлом ангины, гнойным фарингит, наличие кариозных зубов, гнойных процессов (фурункулы, панариций, инфицированные раны и т. д.). Все это может быть источником инфекции при гематогенном остеомиелите.

При осмотре больного устанавливаются признаки гнойной интоксикации: вялость, адинамия, заторможенность, липкий пот, бледность кожи, учащенное дыхание, тахикардия до 110-120 ударов в 1 мин. Тоны сердца становятся глуше, появляется систолический шум. Нередко определяется увеличение селезенки и печени, отмечается рвота, парез кишечника, боль в области почек с положительным симптомом Пастернацкого.

В первые сутки заболевания при осмотре больного обращает внимание вынужденное (полусогнутое) положение пораженной конечности. Как активные, так и пассивные движения в ближайшем к очагу суставе резко ограничены из-за усиливающихся болей.

Для установления очага остеомиелита необходимо осторожное поколачивание над костью. Поколачивание в области пяточной кости выявляет болевой очаг по оси конечности. Появление резкой боли в одном из метаэпифизов указывает на локализацию острого гнойного воспаления в кости. В более поздние сроки заболевания над пораженной частью конечности кожные покровы становятся напряженными, инфильтрированными, а затем гиперемированными. При пальпации определяются инфильтрация мягких тканей, болезненность и местная гипертермия. При сравнительном измерении конечностей в симметричных областях определяется увеличение окружности пораженной конечности, обусловленное нарастающим отеком. При запущенном остром гематогенном остеомиелите определяются местные признаки флегмоны: припухлость, гиперемия кожи и флюктуация. Иногда больные поступают с уже самопроизвольно вскрывшейся флегмоной с наличием гнойного свища. При особо неблагоприятно развивающемся остеомиелите через 3-4 нед от начала заболевания может появиться симптом патологической подвижности конечности, что указывает_на происшедший патологический перелом в связи с остеонекрозом.

Типичные признаки гнойного артрита: сглаживание контуров сустава, симптом флюктуации, ограничение объема движений, болезненность, обнаружение гнойного выпота при диагностической пункции сустава. Обычно этих местных симптомов бывает достаточно для установления диагноза острого гематогенного остеомиелита. Трудность в диагностике возникает при раннем поступлении больного, до развития воспаления в мягких тканях. В этих случаях показана диагностическая пункция кости (остеоперфорация) специальной иглой в области соответствующего метафиза. Если при аспирации в шприце появляется жидкий гной или мутная сукровица с фибринозными хлопьями, это свидетельствует об остеомиелите. Для острого гематогенного остеомиелита характерен лейкоцитоз до 20,0, СОЭ всегда повышена. Отмечается умеренное снижение уровня гемоглобина. Одновременно наступает диспротеинемия - уменьшение альбуминовой фракции белков сыворотки крови. Наблюдаются изменения в моче: следы белка, лейкоциты в осадке, цилиндры. При септикопиемической форме остеомиелита нередко определяется бактериурия.

Достоверные рентгенологические признаки остеомиелита обычно появляются не ранее чем через 10-14 дней с момента заболевания. С этого срока удается установить утолщение надкостницы, «размывание» архитектоники костной структуры с последующим образованием полости в кости. Наиболее ранним, но непостоянным рентгенологическим признаком острого остеомиелита является уплотнение тени мягких тканей, прилегающих к пораженной части кости.

Для ранней диагностики острого остеомиелита можно использовать радионуклидный метод и тепловидение. При сцинтиграфии в пораженной части кости обнаруживается гиперфиксация радиофармацевтического препарата уже в первые 2-3 сут от начала заболевания. Острый гематогенный остеомиелит в ряде случаев приходится дифференцировать от ревматизма, последствий травмы, туберкулеза кости и др.

Лечение

Терапия острого гематогенного остеомиелита комплексная. При наличии параоссальной флегмоны необходимо вскрытие ее с рассечением надкостницы на всем протяжении поражения и трепанация кости. Операцию заканчивают дренированием раны. Необходима хорошая иммобилизация конечности.

Оптимальным хирургическим методом считается раннее декомпрессивное дренирование кости путем нанесения нескольких фрезевых отверстий в области остеомиелитического очага после рассечения мягких тканей. Через перфорационные каналы вводят дренажи во внутрикостный гнойник и осуществляют активную его санацию. Для этого используют вакуумирование или (чаще) длительное промывное дренирование растворами антисептиков (хлоргексидина, фурацилина, риванола и др.), которое продолжают не менее 7-10 сут и прекращают при ликвидации нагноительного процесса и улучшении общего состояния больного.

Широкая трепанация кости при остром гематогенном остеомиелите не рекомендуется, так как создается большая опасность генерализации гнойного процесса- появление отдаленных септикопиемических метастазов.

Консервативные лечебные методы включают антибиотикотерапию (линкомицин, морфоциклин, фузидин, гентамицин и др.), иммунотерапию, дезинтоксикационные мероприятия, коррекцию обменных процессов и др.

Иммунотерапия (гипериммунная антистафилококковая плазма, стафилококковый гамма-глобулин), с применением стафилококкового анатоксина, бактериофага, препаратов неспецифической иммунотерапии (продигиозан, лизоцим, метилурацил и т. д.) и десенсибилизирующих средств.

Длительная инфузионная терапия в зависимости от целей включает применение различных препаратов: гемодеза, реополиглюкина, белковых кровезаменителей, переливания крови, альбумина, протеина, плазмы и др.

Хронический остеомиелит

Как правило, ему предшествует острый период заболевания. Исключение составляют редкие случаи первично-хронического остеомиелита, имеющие следующие разновидности: остеомиелит Гарре, остеомиелит Олье и абсцесс Броди.

Различают хронический, гематогенный и посттравматический остеомиелит.

Переход остеомиелита в хроническую форму обусловлен рядом причин , из которых главными являются поздно начатое лечение, недостаточно правильное проведение операции, ошибки антибиотикотерапии. Переходу острого процесса в хроническую стадию способствует недостаточное дренирование гнойного очага в кости. Чаще всего это происходит в тех случаях, когда не рассекается надкостница над всей пораженной частью кости и нанесенные фрезевые отверстия не соответствуют распространенности остеомиелитического процесса. Главными ошибками антибиотикотерапии является использование антибиотиков без учета изменяющейся чувствительности патогенной флоры и необоснованно раннее прерывание курса антибиотикотерапии.

Переход острого остеомиелита в хронический обусловлен также определенными патоморфологическими изменениями, окончательным отделением секвестров или формированием остеомиелитической полости на месте остеолизиса. Эти изменения наступают через 2-3 мес от начала заболевания.

Клиническое течение хронического остеомиелита складывается из двух фаз: рецидива и ремиссии. При активной патогенной флоре на фоне бслабления организма, охлаждения, травмы и других факторов происходит обострение хронического остеомиелита - фаза рецидива заболевания. Под воздействием антимикробного лечения или самопроизвольно острота воспалительных изменений проходит и наступает фаза ремиссии заболевания.

Хронический остеомиелит характеризуется триадой основных признаков: рецидивирующим течением, наличием секвестра (или остеомиелитической полости), гнойным свищом.

Рецидив хронического остеомиелита проявляется ухудшением общего состояния. У больного отмечаются недомогание, слабость, головная боль, повышение температуры тела, потливость, может быть озноб. У него появляется боль в конечности, открывается гнойный свищ. В ряде случаев над хроническим остеомиелитическим очагом кожа становится гиперемированной и инфильтрация мягкий тканей, в последующем- симптом флюктуации, открывается ранее закрывшийся гнойный свищ либо происходит самопроизвольное вскрытие флегмоны в новом месте. После опорожнения гнойника уменьшается интоксикация, температура становится субфебрильной, местное воспаление постепенно ликвидируется, гнойный свищ продолжает функционировать или тоже постепенно закрывается.

При сборе анамнеза легко установить, что больной в прошлом перенес острый гематогенный остеомиелит или перелом костей, осложнившийся нагноительным процессом. Необходимо уточнить число рецидивов заболевания, продолжительность ремиссии, отхождение из свищей мелких костных секвестров. Выясняют число операций в прошлом, их характер, вид пластики костной полости, ближайший послеоперационный результат.

Для уточнения распространенности воспалительного процесса на соседние суставы определяют объем движений, наличие болезненности и выпота в них.

Важнейшим диагностическим методом при хроническом остеомиелите является рентгенологический, который позволяет установить наличие секвестров, остеомиелитических полостей, хронического периостита, определить протяженность остеомиелитического поражения костей. Очень ценные сведения дает фистулография - направление свищевых ходов, связь их с костными полостями, что необходимо знать при планировании хирургической операции и, в частности, операционного доступа.

Исследование патогенной микрофлоры на чувствительность ее к антибиотикам. Чаще всего обнаруживается стафилококковая и грамотрицательная флора в монокультуре или в ассоциациях, устойчивая к многим антибиотикам.

Лечение . Хирургическое лечение при хроническом остеомиелите показано при наличии секвестров, гнойных свищей, остеомиелитических полостей в костях, остеомиелитических язв, малигнизации, при ложном суставе, при частых рецидивах заболевания с выраженным болевым синдромом, интоксикацией и нарушением функции опорно-двигательного аппарата, а также при обнаружении выраженных функциональных и морфологических изменений паренхиматозных органов, вызванных хронической гнойной инфекцией.

Следующим важным этапом радикальной операции является санация и пластика костной полости мышечным лоскутом, на кровосдабжаемой ножке, костную пластику, хондропластику, реже осуществляют кожную пластику.

Используются различные биополимерные материалы: коллагеновая губка, импрегнированная антибиотиками, клеевые композиции с различными ингредиентами и биополимерные пломбы, содержащие антисептики.

Эффективность санации костной полости контролируется микробиологическими исследованиями.

После выполнения некрэктомии лечение направлено главным образом на подавление остаточной микрофлоры в области хирургического вмешательства, что обеспечивает хороший ближайший послеоперационный результат.

Эта цель достигается следующими лечебными мероприятиями: 1) антибиотикотерапией, 2) иммунотерапией, 3) местным проведением физиотерапевтических процедур: ультразвуковой терапии, электрофореза лекарственных веществ.

В послеоперационном периоде проводится инфузионная терапия: переливания крови, белковых кровезаменителей, электролитных растворов; коррекция обменных процессов; иммобилизация конечности, а затем лечебная физкультура для улучшения функции опорно-двигательного аппарата.

Осложнение запущенного острого воспаления костей приводит к хронизации процесса. Хронический остеомиелит - это длительно протекающий остеонекроз, захватывающий костно-мозговой канал и все слои костной ткани, сопровождающийся периодическим прорывом гноя через надкостницу в окружающие мягкие ткани.

Вызывают патологию различные гноеродные микроорганизмы. Исходом гнойной деструкции являются склерозирование костной ткани и деформация костей. Классификатор МКБ-10 все виды остеомиелита относит к шифру М86. Хронические разновидности патологии по международной классификации болезней шифруются как М86.3-М86.6.

Гнойно-некротическое поражение вызывают следующие бактерии:

• стафилококки (в подавляющем большинстве случаев);
• стрептококки;
• кишечная и синегнойная палочки;
• микобактерия туберкулеза;
• патогенные разновидности грибков.

Гнойное воспаление может развиваться в трубчатых костях конечностей (бедро, голень), черепа, позвоночника и грудной клетки. Часто страдает грудина, в запущенных случаях поражение захватывает грудинные отделы ребер.

Инфекция может попадать в костную ткань вследствие травмы - открытые переломы, огнестрельные повреждения, нарушения правил асептики при ортопедических манипуляциях. При посттравматических поражениях происходит занесение патогенных агентов через поврежденные мягкие и костные ткани. Воспаление постепенно захватывает все костное вещество и костный мозг. Эта форма часто переходит в хронический посттравматический остеомиелит.

Другим вариантом распространения микробов являются хронические очаги инфекции - воспалительные процессы носоглотки, окружающих мышц, кожи, внутренних органов. При этом характерен гематогенный путь заражения, когда микроорганизмы попадают в кость с током крови. Это явление характерно для взрослых, обычно поражается позвоночник, интоксикация умеренная, секвестрация и поражение контактных суставов наблюдаются редко. Очень часто наблюдаются одонтогенные процессы, когда источником поражения челюстных костей является больной зуб.

Механизм развития патологии

Различают первичные и вторичные формы хронического воспаления. Первично-хронический остеомиелит возникает у людей с пониженным иммунитетом, развивается постепенно, протекает вяло. В костях преобладают склеротические процессы и образование грануляций. Таким образом обычно протекают так называемые атипичные разновидности патологии - остеомиелит Гарре, абсцесс Броди, альбуминозный подвид.

Часто хронический остеомиелит формируется как исход острого воспалительного процесса при недостаточно адекватной терапии или позднем обращении к докторам. Такой тип болезни можно назвать вторично-хроническим, для него характерно затяжное волнообразное течение с периодическим ухудшением состояния на фоне обострений.

При ослаблении организма возможно распространение инфекции с формированием вторичных костных очагов. Это сопровождается усилением интоксикации, выраженными болями без определенной локализации. В таком случае доктора говорят о мультифокальном остеомиелите.

Патогенез остеонекроза зависит от возбудителя, длительности болезни, сопротивляемости организма и адекватности терапии. Главным признаком хронизации является образование свищей, через которые выделяется гной и фрагменты костей - секвестры.

Различают следующие этапы развития секвестрирующей формы:

• развитие воспаления в области внедрения микроба;
• постепенное распространение микроорганизмов по внутрикостным сосудам, что вызывает поражение костного мозга;
• растворение костных трабекул под действием остеолитических ферментов с образованием секвестров;
• накопление гноя и затекание его под надкостницу;
• формирование свищей, через которые выделяется гнойный экссудат и костные фрагменты.

С течением времени острота клиники уменьшается, начинает образовываться новая костная ткань (остеорепарация), возникают грануляции, закрывающие свищевые проходы. Наступает стадия ремиссии. Хронический очаг инфекции склонен рецидивировать на фоне провоцирующих факторов.

Клинические проявления

Остеонекротический процесс протекает с явлениями интоксикации. Формируются свищевые ходы не только над местом поражения, но и в области увеличенных и воспаленных региональных лимфатических узлов. Через свищи происходит периодическое выделение гноя и секвестров, заканчивающееся образованием выраженных грануляций.

Симптомы и переход заболевания в хроническую фазу зависят от следующих моментов:

• состояние иммунной системы;
• локализация поражения;
• обширность и выраженность некроза;
• возраст человека;
• наличие сопутствующих болезней.

Начало остеонекроза провоцирует поражение щитовидной железы, патология печени и почек. Тяжелое течение сахарного диабета часто сопровождается развитием остеомиелита пяточной кости.

На этапе перехода в хроническую фазу наблюдаются следующие признаки:

• улучшение самочувствия;
• нормализация температуры или постоянный субфебрилитет;
• уменьшение болей и изменение их характера (интенсивные грызущие боли становятся ноющими, монотонными);
• образование множественных свищевых ходов, из которых периодически сочится гной, иногда выделяются фрагменты омертвевшей костной ткани;
• формирование грануляций;
• плохой сон и аппетит;
• пониженный психо-эмоциональный фон.

Ремиссия может длиться несколько месяцев, затем сменяется обострением. Это объясняется скоплением гнойного экссудата в костной полости на фоне временного закрытия свищевого хода. Внутрикостная гипертензия приводит к стремительному нарастанию болей и интоксикации. При вскрытии гнойного очага все признаки заболевания утихают.

Симптоматика первично-хронических форм имеет свои особенности. Боли и интоксикация выражены незначительно и даже при обострении клиника имеет смазанный неяркий характер.

Как диагностировать заболевание

Основанием для постановки предварительного диагноза являются жалобы и история развития патологии. Но достоверно остеомиелит может диагностироваться только с учетом результатов лабораторных и инструментальных исследований.

При осмотре выявляются следующие нарушения:

• уплотнение и отечность кожи над очагом поражения;
• стойкое ограничение объема движений в больной конечности или суставе;
• выделение гноя с костными фрагментами или обильные грануляции в области свищевого прохода.

Важны лабораторные данные: общий анализ крови - анемия, умеренный лейкоцитоз и увеличенная СОЭ. При обострении процесса воспалительные сдвиги в крови значительно возрастают, также ухудшаются биохимические показатели функций печени и почек. В моче фиксируются следы белка, появление сахара, эпителиальных клеток, особенно при мультифокальной форме.

В стадии глубокой ремиссии показатели крови могут быть близки к норме.

Специалистам поможет поставить правильный диагноз заключение гистологов. Брать образцы пораженных тканей для биопсии необходимо при малейшем ухудшении состояния. Это нужно для уточнения остроты процесса и назначения правильной терапии.

Локализацию и степень деструкции также уточняют с помощью следующих методов:

• ультразвуковой метод исследования;
• радиоизотопное сканирование;
• компьютерная и магнитно-резонансная томография (визуализация повреждений костных структур, выявление поражения тканей любой плотности).

Если используется контрастное вещество (фистулография), специалист оценивает выраженность некроза кости и состояние свища.

Рентгенология в настоящее время не является актуальным методом уточнения диагноза. Характерные изменения на рентгене видны, спустя две-три недели от начала обострения, при этом наблюдается чередование здоровых участков и некротических полостей и карманов, контуры костей утрачивают четкость и целостность.

Основные методы лечения

Лечение при хроническом остеомиелите является процессом сложным, длительным и не всегда успешным.

Чем дольше болеет человек, тем труднее справиться с костным воспалением.

Поэтому так важно начать терапию вовремя, на самых ранних стадиях хронизации и применять ее дифференцированно в зависимости от фазы болезни.

Терапия в период обострения

При первых признаках обострения проводятся следующие мероприятия:

• срочная госпитализация;
• иммобилизация рук, ног, спины;
• ликвидация очага инфекции (обработка раны, воздействие на хронический очаг, удаление зуба);
• этиотропное воздействие - активная комбинированная противомикробная терапия с подбором антибиотиков, к которым чувствителен выделенный микроб.

Так как рецидив сопровождается нарушением общего состояния, возникает необходимость симптоматической терапии. В первую очередь нужна дезинтоксикация, которая включает внутривенное переливание кровезаменителей, белковых растворов, плазмы.

Используют противовоспалительные, жаропонижающие и обезболивающие средства. Также применяют иммуномодуляторы, гипосенсибилизирующие и витаминные препараты. При угрозах перелома необходимо наложение шины, особенно это касается бедренных и челюстных костей.

Терапия во время ремиссии

При ремиссии основной акцент делают на стимуляторы иммунной системы, витаминно-минеральные комплексы и различные общеоздоровительные мероприятия. С целью профилактики обострений проводятся курсы противомикробных лекарств, применяются методы физиотерапии - электро- и фонофорез, магнитотерапия, ультразвук.

В этот период доктора обычно разрешают использовать в домашних условиях народные методы лечения. Так, популярными являются рецепты бальзамов на основе сосновой и кедровой живицы. Они наносятся на пораженную область в течение длительного времени, что способствует уменьшению воспаления и ускоренному заживлению.

Быстрому восстановлению пациента помогает гирудотерапия. Пиявки выделяют вещества, улучшающие микроциркуляцию в очаге, что инициирует регенерацию костной ткани.

Оперативное вмешательство

Хирургическая помощь нужна при следующих обстоятельствах:

• частые обострения;
• прогрессирующие ограничение движений и изменение чувствительности в пораженной конечности;
• выраженные боли;
• полости крупных размеров при остеовизуализации;
• распространение воспалительного процесса на внутренние органы и прилегающие мягкие ткани.

После консультации хирурга-ортопеда в паллиативных целях проводят удаление секвестров с последующим дренажем полостей, вскрытие флегмоны мягких тканей. Образующуюся полость промывают растворами антисептиков, затем вводят антибактериальные и остеопластические лекарства. Производится резекция свищевых ходов и грануляций.

Эффективным и малотравматичным способом лечения остеомиелита является остеоперфорация с помощью лазера.

Она ликвидирует гнойный очаг, удаляет мелкие секвестры и заживляет свищевой ход. Метод значительно улучшает состояние пациента, снимая интоксикацию, поэтому часто применяется при подготовке к серьезной операции.

При выраженном остеонекрозе по жизненным показаниям прибегают к ампутации пораженной кости.

Как лечат остеомиелит в Израиле

Остеомиелит любой стадии успешно лечится в Израиле, где существуют специализированные клиники, работают доктора высокой квалификации. Об этом свидетельствуют многочисленные отзывы благодарных пациентов.

Особенностью методик, применяемых в израильских больницах, является использование антибиотиков нового поколения, самых современных иммуномодуляторов и средств дезинтоксикации. Новейшие способы остеосинтеза помогают пациентам вернуть здоровье в самых запущенных случаях.

Меры профилактики

Чтобы не допустить перехода остеомиелита в хроническую форму, необходимо при первых признаках неблагополучия обращаться к специалистам. Лечить патологию нужно активно, комплексно и длительно, тщательно выполняя все рекомендации врачей. Это является условием благоприятного исхода опасного заболевания.

Для профилактики обострений остеомиелита необходимы следующие меры:

• повышение иммунных сил;
• исключение переохлаждений и переутомлений;
• полноценное питание;
• активный и здоровый образ жизни;
• позитивный эмоциональный настрой.

Ответы на вопросы

Через какое время остеомиелит переходит в хроническую форму?

Острый процесс обычно продолжается от 60-90 дней до года. Длительность этой фазы зависит от возраста, состояния здоровья и иммунной системы. Если в последующий период на фоне стихания интоксикации формируются свищевые ходы, образуются секвестры, можно считать процесс хроническим. При обострениях выделяется гной, иногда с элементами некротизированной кости.

К чему может привести хронический посттравматический остеомиелит?

Травматическая форма заболевания может осложниться следующими состояниями:

• анкилоз или разрушение сустава, что приводит к инвалидности;
• костные деформации с изменением длины конечности;
• перелом костей вследствие некроза и остеопороза;
• патологический тризм челюстей при одонтогенной форме.

Эти осложнения делают необходимым эндопротезирование с длительной реабилитацией.

Берут ли в армию с хроническим остеомиелитом?

Наличие хронического остеомиелита позволяет отнести призывника к категории «В». Это означает, что молодой человек в мирное время не годен для армейской службы, в военное время - годен ограниченно (при редких обострениях и отсутствии секвестров). В любом случае призывник, имеющий такой диагноз, должен проходить стационарное лечение хотя бы один раз в году и предоставлять выписки в военкомат.

Как получить медицинскую помощь в рамках ОМС?

Нужно обратиться к участковому терапевту, который после обследования направит к поликлиническому хирургу для решения вопроса о госпитализации.

Заключение

Характерные для хронического остеомиелита периоды обострения зачастую приводят к необратимому ухудшению здоровья, вплоть до ампутации конечности и летального исхода. Своевременная ликвидация острого воспаления костного мозга - основной метод борьбы с устойчивым к терапии хроническим процессом.