Отказ от медицинского вмешательства привел к смерти. Отказ от реанимации

Нет, это не так. В России действует запрет на эвтаназию, однако пациент или его опекун имеют право отказаться от проведения реанимационных мероприятий.

Под эвтаназией понимается просьба пациента ускорить его смерть каким-либо средством, действием или бездействием. Врач не может следовать таким просьбам под угрозой обвинения в убийстве, но пациент может отказаться от медицинского вмешательства.

Полина Габай: “ Отказываясь от вмешательства в экстренной или неотложной форме, пациент совершенно законно реализует свое конституционное право на неприкосновенность личности и на достоинство личности.

Целью отказа не является приближение смерти, это может быть любой мотив, например, религиозные соображения, нежелание рисковать, испытывать боль и другое”.

2. Может ли врач спасать мою жизнь против моей воли?

Нет, не может. Судебная практика подтверждает, что пациент имеет право отказаться от медицинского вмешательства, даже если оно необходимо ему для спасения его жизни. Суды также подтверждают, что врач не имеет права “спасать” пациента против его воли. Такая же практика сложилась и в международных судах.

Полина Габай: “<…> мы смогли сделать такой вывод - суицид хоть и запрещен, но не наказуем. Медицинское вмешательство, которое не проводится против воли, не является эвтаназией, так как со стороны пациента не было просьбы приблизить смерть”.

Сергей Анашкевич
aquatek-filips.livejournal.com/

3. Какое решение примет врач, если пациент за медицинскую помощь, а его опекун — против?

Часто мнение пациента и его законного представителя не совпадает. Например, пациент отказывается от помощи, а его представитель согласен или наоборот. Лучшим решением проблемы может стать консилиума врачей, в идеале – с привлечением врача-психиатра или клинического психолога.

Полина Габай: “ Одним из вопросов консилиума должно являться установление способности понимать свои действия на фоне наличия тех или иных заболеваний или состояний. Желательно, чтобы консилиум был с участием психиатра, невролога или медицинского психолога.

Хочу сделать акцент на том, что это ни коем случае не психиатрическое освидетельствование, вопрос не идет об установлении психических расстройств и нуждаемости пациента в психиатрической помощи. Такой консилиум можно рассматривать как неотъемлемую и необходимую часть установления состояния здоровья пациента, а также определения тактики дальнейшего медицинского обследования и лечения”.

4. Могут ли врачи прекратить реанимацию?

Да, могут. В законе есть 3 основания для прекращения реанимационных действий:

• неэффективность реанимации в течение 30 минут,
• отсутствие у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимации,
• констатация смерти человека на основании смерти головного мозга.

Полина Габай : “ То есть по факту существуют основания для неоказания пациенту медицинской помощи, которое неминуемо повлечет за собой смерть пациента, однако это не является эвтаназией, запрещенной законом”.

5. Что будет, если родители ребенка решат отказаться от медицинской помощи?

Родители ребенка могут нести ответственность за отказ от медицинской помощи, а представители больницы имеют право обратиться в суд для защиты его интересов. Такие дела рассматриваются судами в рамках упрощенного судопроизводства в срок до 5 дней и приводятся к немедленному исполнению. Обычно суды разрешают врачам проводить все медицинские вмешательства ребенку без согласия их законных представителей.

Пока суд не примет такое решение, врачи не имеют права оказывать помощь пациенту.

Полина Габай : “Поэтому в таком случае надо обязательно оформить соответствующий отказ от медицинского вмешательства с указанием конечно же последствий такого отказа. Дополнительно можно пригрозить родителям вызвать или действительно вызвать полицию или органы опеки и попечительства, иногда это помогает”.

Станислав Двоеглазов
zizis.livejournal.com

6. Могут ли родители отказаться от реанимации ребенка, который родился глубоко недоношенным?

Это сложная правовая и этическая проблема. Если родители приняли такое решение, врач не имеет права оказывать помощь новорожденному.

Полина Габай : “<…> если уже все так далеко зашло, то надо брать письменный отказ с предупреждением об уголовной ответственности. А еще лучше помимо этого вызывать в медицинскую организацию представителей органов опеки, а также полицию. Хотя последние и не правомочны без решения суда принять по делу иное решение, но они смогут зафиксировать сам факт такого отказа, равно как и того, что медицинские работники пояснили, что отказ приведет к смерти ребенка.

В случае смерти ребёнка родители, пытаясь избежать уголовной ответственности, могут заявить, что отказ от медицинского вмешательства был подписан под давлением медицинских работников и т.д. Присутствие свидетелей из компетентных органов позволит нивелировать подобные риски”.

7. Кого послушается врач, если мать за реанимацию, а отец против?

По закону и мать, и отец могут дать согласие или отказаться от медицинской помощи.

Полина Габай : “Родители при наличии разногласий между ними вправе обратиться за разрешением этих разногласий в орган опеки и попечительства или в суд, это не забота врачей. Конечно же данная норма закона здесь неприменима, но в совокупности содержание всех этих норм дает врачу право учитывать мнение любого из родителей.

Но, если, например, один за, а другой против, то в данном случае я считаю, что, исходя из норм о приоритете охраны здоровья детей, врач вправе провести ребенку реанимационные мероприятия, получив согласие от отца, даже если мать будет против”.

На самом деле мы распоряжаемся своим здоровьем и информацией о нем, и придаем этому распоряжению юридическую форму гораздо чаще, чем кажется. Возможность или невозможность разглашения диагноза, самого факта обследования в медицинском учреждении, ваших данных об анализе на ВИЧ или гепатит, прогноза заболевания; согласие или отказ от медицинского вмешательства, вплоть до добровольного отказа от реанимации неизлечимо больного человека; право на полную информацию о своем здоровье или, наоборот, право ничего не знать и не получать – все это регулируется законом.

Что я вообще подписываю в поликлинике и больнице? Есть ли закон, который убережет меня от распространения информации о моем диагнозе?

Обращаясь в медицинские учреждения, пациент подписывает документ, с которым на практике встречается и вне стен больницы, притом очень часто. Это согласие на обработку персональных данных. Его же подписывают, регистрируясь на том или ином Интернет-ресурсе, нанимаясь на работу и так далее. Персональные данные – это любая информация, которая позволяет идентифицировать человека или точнее, как сказано в Федеральном законе от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», « относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных)». Операции с такими данными (систематизация, хранение, передача и т.д.) подпадают под действие именно этого закона.

Обычно такие документы подписывают, не глядя, поскольку мы не сообщаем интернет-магазину каких-то критически важных вещей о своей жизни. Другое дело, когда речь идет о состоянии здоровья и диагнозах – здесь затрагивается сугубо личная информация.

В обычной городской поликлинике соглашение на обработку персональных данных подписывается, как правило, в момент прикрепления и «оседает» в карте. Опять же, не о чем волноваться, если вы пришли за больничным листом после перенесенного гриппа. А если у человека онкология или гепатит, и он не хочет, чтоб об этом узнали его родственники или работодатель?

Закон делает все, чтобы такая информация не попала в чужие руки. Помимо ФЗ «О персональных данных» она еще охраняется как врачебная тайна - Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.05.2019) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (статья 13). Врачу не позволяется разглашать даже сам факт обращения человека за консультацией и любые данные о состоянии его здоровья, диагнозе. С письменного согласия пациента это позволено:

• в научных целях;
• «другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента» (ст.13) .

Безусловно, если человек сам предал огласке информацию о себе или о своем ребенке – например, создал группу помощи в социальной сети, выложив медицинскую документацию, рассказал журналистам о своей ситуации – ее охранять бессмысленно. Если он дал письменное согласие на распространение этой информации среди широкой аудитории, никакой тайной она являться уже не может.

Но есть случаи, когда вас спрашивать не будут.

Так, наличие инфекций и заболеваний, которые рискуют перерасти в эпидемию, тайной быть не может, и это закреплено законодательно: информация о положительном анализе на ВИЧ, гепатиты С и B медицинская организация обязана передать в Отдел организации надзора за ВИЧ/СПИД, вирусными гепатитами Роспотребнадзора. В свою очередь эта организация ставит в известность о статусе пациента государственную поликлинику, к которой он приписан. Информация о ВИ Ч-положительном статусе передается в Центр СПИДа – в Москве это лабораторное отделение Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом (Москва, 8-я ул. Соколиной Горы, д. 15, к. 3). Туда же, например, передаются данные из роддома, если роженица ВИЧ-положительная: проверяют ВИЧ-статус ребенка, при необходимости и его ставят на учет.

А что делать, если человек не хочет огласки его возможного статуса? Он, конечно, вправе сдавать анализы на ВИЧ и гепатит анонимно. Тогда материалу присваивается номер, известный только в рамках медицинского учреждения – никуда данные о нем передать не могут. Но очевидный минус такого варианта в том, что человек и не получит полагающуюся ему по страховке помощь: результаты анонимного исследования нельзя предоставить ни в больницу для госпитализации, ни в медкомиссию при прохождении профессиональных осмотров, ни в какой-либо другой официальный орган. Все-таки за человеком остается выбор, как поступать.

Подписывая такой документ, вы как бы говорите: хорошо, я не против, чтобы для моего обследования или лечения врачи узнали обо мне ту или иную информацию, что будет сделано все, чтобы отнестись уважительно к этой сугубо личной информации обо мне; я понимаю, что если у меня найдут ВИЧ или гепатит, эту информацию направят в Роспотребнадзор; а еще я знаю, что есть риск, что врачебная тайна перестанет быть тайной, и тогда, если это незаконно, я вправе требовать компенсации.

Врач обязан рассказать мне и моей семье о серьезном диагнозе или нет? А если я не хочу, чтоб родные знали, сколько мне осталось? Имею ли я право получить на руки свои медицинские документы?

Итак, есть закон, обязывающий медицинских специалистов хранить врачебную тайну – диагноз пациента, его биометрические данные (группа крови, например, или телесные дефекты), и сам факт обращения к врачу (даже если госпитализация не была добровольной), сведения о личной жизни, членах семьи и так далее. Даже после смерти пациента медицинский персонал не вправе распространяться на такие темы. Эти нюансы прописаны в статье 13 ФЗ№ от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.05.2019) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" .

Есть целый ряд оговорок, они касаются специфических случаев – например, людей наркозависимых, или если имеет место требование суда, или произошел несчастный случай на производстве, или правонарушение – для проведения экспертизы, или военный комиссариат может сделать запрос на такую информацию в целях проведения военно-врачебной комиссии.

Другие важные исключения из правил более распространены. Например:

• Если речь о ребенке, все сведения о его состоянии передаются родителям или опекунам – никакой тайны от них быть не может;
• В экстренном случае данные пациента, обычно составляющие врачебную тайну, могут передавать «в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю» (ст.13, часть 4, п.1) , и если при этом нет возможности связаться с его законными представителями.
• Также вашими данными вправе свободно обмениваться разные медицинские организации (согласно пункту 8) , если их цель – оказать вам медицинскую помощь.

Это – про молчание. А как добиться, чтобы врач не оберегал пациента от горькой правды о нем? Ведь зачастую такая правда помогает принимать важные решения: забрать ребенка домой из больницы в его последние дни, провести больше времени с умирающим родственником.

В том же Федеральном законе № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской информации» оговаривается право пациента или его законного представителя получить полную информацию о его здоровье, о прогнозе, методах лечения и их рисках. В статье 22, часть 1 , сказано:

«Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи».

Эту информацию обязан лично сообщить либо сам лечащий врач, либо другие медицинские работники, которые принимают «непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении».

Врач не обязан рассказать вам все от А до Я «по умолчанию», но если вы его попросили, он не вправе отказать.

Более того, пациент или его законный представитель имеют право ознакомиться с медицинскими документами, а также - могут попросить выдать их на руки – об этом говорит все та же 22-я статья. В части 5 уточняется: «Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов».

Такие документы предоставляются по заявлению и после предъявления паспорта. Довольно подробно в соответствующем Приказе расписан сам порядок выдачи справок и медицинских заключений. Например, там сказано, что медицинская организация обязана выдать « дубликаты, копии справок, медицинских заключений» , и что медицинские заключения « должны быть выданы в срок, не превышающий 3 рабочих дней после окончания медицинских мероприятий» .

Есть ли в законе право, наоборот, не знать подробности своего диагноза? И это есть – в той же статье 22, часть 3 : «Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли». То есть если человек ясно выразил нежелание знать о том, сколько ему осталось жить, или о подробностях лечения, врач не может навязать ему это знание, это против медицинской этики. Комментируя этот момент, главный редактор издания «Советник юриста» Александр Чашин уточняет : «Воля пациента на получение информации должна быть выражена четко и безоговорочно и зафиксирована в письменном виде ». По-видимому, это позволяет обезопасить врача от последствий такого решения пациента.

Часто бывает, что пациент готов услышать диагноз, но не готов столкнуться с переживаниями по этому поводу своих родных. В таком случае он вправе запретить врачу сообщать им диагноз. Если такого запрета нет, врач может рассказать о положении пациента его ближайшим родственникам.

Вообще случаи, когда прогноз заболевания – плохой, в законе оговариваются отдельно. И даже регламентируется (скорее, рекомендуется), в какой форме такая тяжелая информация должна сообщаться (ст.22, п.3) :

«В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация ».

На практике, конечно, все сложнее. Врач может опасаться психологически травмировать пациента, особенно когда прогноз неутешительный, он может сказать: «У вас 4-я стадия рака, будем лечить», и не вдаваться в подробности, если пациент не начнет расспросы, но по закону промолчать совсем у него нет права.

Вместе с тем врач-онколог, Андрей Павленко, сам ставший онкологическим пациентом, утверждает, что какие бы законы ни принимались, сложившаяся в России модель отношений в сфере медицинской помощи препятствует нормальному общению врача и пациента. « Я неоднократно сталкивался с ситуацией, когда умирающий онкологический больной не знал, какой у него диагноз, - поделился Павленко на Международном юридическом форуме в Санкт-Петербурге. - Патерналистская модель отношений врача и пациента не позволяет нам выходить на партнерские, равноправные отношения, не позволяет свободно обсуждать вопросы: сколько мне осталось? в каком состоянии я буду через год или два? будут ли у меня боли?»

Иногда родственники выбирают не говорить заболевшему родному о том, что он умирает, считая, что таким образом продлевают ему жизнь, выигрывают год или два. Врач-онколог Михаил Ласков рассказывал , что таких случаев – треть в его практике. «Очень часто я сталкиваюсь с тем, что родственники пытаются не разрешить мне называть пациенту диагноз. Они передают через ассистентов или заходят в кабинет первыми и просят молчать. Им кажется, что больной «перестанет бороться» или откажется от лечения» .

Если человек дееспособен (т.е. судом не установлена его недееспособность), если он достиг 15 лет (в случае наркозависимых подростков – 16-ти лет ), то согласие или отказ от медицинского вмешательства он подписывает самостоятельно. В иных случаях это делают родители или законные представители.

Но начнем с самого простого. Осмотр врача, измерение давления и температуры – это медицинское вмешательство, не говоря уже о заборе крови для анализа, рентгене, УЗИ. Полный перечень вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержден Приказом Минздрава РФ от 23 апреля 2012 г. N 390н . Согласие на проведение этих действий человек подписывает один раз, когда впервые обращается в поликлинику – в бумажном или электронном виде. Форма как согласия , так и отказа - определена Приказом № 1177 "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства (...)" . Проще говоря, вы подписываетесь под тем, что согласны на медицинские вмешательства, перечисленные в перечне, что вам объяснили их цели, методы, последствия, результаты и риски, а также - что вы знаете о возможности отказа. Кроме того, в этой форме вы перечисляете людей, которым может быть передана информация о вашем здоровье. Подписывая же отказ , пациент подтверждает, что ознакомлен с возможными последствиями такого решения.

Что делать, если человек согласен на осмотр, но не согласен на введение назначенного врачом внутривенного препарата? С точки зрения права ничто не препятствует ему написать согласие на определенные виды вмешательства в свободной форме или в любой момент отказаться от процедуры, которая ему назначена – врач не может насильно выполнять ее, если вы ясно дали понять, что не желаете этого.

Photo: Chang Duong / Unsplash

Тем не менее, надо понимать, что, переступая порог медицинского учреждения, человек становится субъектом Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». А информационное согласие – это попытка законодательно закрепить за любым гражданином право знать, по-простому говорят, что с ним собираются делать. Пациент должен получить от врача – на доступном ему языке – полную информацию «о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи». Право знать – прописано в законе, более того, вы еще и подписываетесь под тем фактом, что вам все доступно объяснили, и вы оценили все последствия. Фактически эта процедура ставит любого пациента в равное положение с врачом: он тоже берет на себя ответственность. Это - в теории, но на практике, как мы убедимся в дальнейшем, в России пациент чаще выбирает быть пассивным и не вникать в процесс лечения.

Могу ли я отказаться от тяжелой, рискованной операции? Если я уйду из больницы, меня могут насильно вернуть? Допустим, я согласился на химиотерапию, а потом передумал: лечение обязаны прервать?

Конечно же, вопрос о согласии или отказе от вмешательства стоит острее, когда речь идет уже о более серьезных манипуляциях и, как следствие, более существенных рисках. Медицинские вмешательства могут менять в худшую сторону качество его жизни – и это тоже область принятия решений самим человеком.

Подписание информационного согласия на конкретное медицинское вмешательство не означает, что пациент не может позже потребовать прекращения этой процедуры – полностью (например, потребовать отпустить его домой из больницы) или частично (отказ от гемодиализа, например, или от переливания крови). Часть 3 статьи 20 ФЗ № 323 ясно говорит об этом: « Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в части 2 настоящей статьи, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения» . При этом не имеет значения, где человек проходит лечение – в частной клинике или в государственной. По закону врач обязан объяснить пациенту, что может последовать за таким отказом. И если медицинский специалист видит, что отказ повлечет за собой серьезную угрозу здоровью человека или даже его жизни, он может принять меры.

Допустим, речь о взрослом, дееспособном пациенте, который решил уйти из больницы. что медики в таком случае могут провести консилиум врачей, желательно с участием психиатра, психолога или невролога. Врачи оценят «беглеца» на предмет способности адекватно оценивать свои действия. Может быть, человек находится в тяжелой депрессии или в состоянии аффекта, неадекватно воспринимает действительность из-за приема сильных лекарств? Если это удастся обосновать, помощь ему будет оказана вопреки его воле. Но если прямой угрозы жизни пациента нет, и он дееспособен (т.е. достиг 18 лет и отдает отчет своим действиям) – он волен поступать так, как хочет.

Как быть, если речь о ребенке?

Если ситуация серьезная - родители подписали отказ, и это создает угрозу жизни несовершеннолетнего пациента - врач имеет право обратиться в суд: это предусмотрено частью 5 статьи 20 Федерального закона № 323 . В этом случае применяется упрощенное судопроизводство – дело рассматривается в срок до 5 дней, а решение суда должно быть исполнено немедленно.

На практике, лечащий врач может начать с извещения органов опеки и правоохранительных органов – поставить их в известность о том, что родители ребенка, по его мнению, действуют не в интересах ребенка. Это делается для того, чтобы зафиксировать сам факт происходящего: сами по себе правоохранительные органы принудить ни к чему ни родителей, ни врачей не имеют права.

«На такой случай, - рассказывает Диана Гафарова, врач-хирург Морозовской детской больницы. - Существует протокол действий: ес ли мы считаем, что есть угроза жизни, то составляется экстренное извещение в органы опеки и, в ряде случаев, в правоохранительные органы, потом – собирается врачебный консилиум. Если родители просто не хотят подписывать согласие на вмешательство, то мы имеем право провести его после консилиума, по трем подписям врачей. Если же родители подписали отказ, - мы ничего не можем сделать, кроме как оповестить правоохранительные органы» .

Конечно, родитель может быть растерян или не понимать всей тяжести ситуации, - и медперсонал, как правило, идет путем переговоров, объяснений. Правовые рычаги – последнее средство. До суда доходит, например, когда человек по религиозным убеждениям отказывается от медицинских процедур, которые могли бы спасти его ребенку жизнь. Иногда родители просто боятся, что ребенка заразят ВИЧ-инфекцией при переливании крови или операции, что ему, скорее, навредят, чем помогут. «Такие ситуации и у нас бывают, - рассказывает Диана Гафарова. - Родители пишут отказ от переливания крови, и мы переливаем кровезаменители до упора. Кровозаменитель – временная мера, они заполняют кровеносное русло, чтобы избежать шока от потери жидкости из сосудов. Но они не полноценны, то есть как кровь заменители не работают. Поэтому если есть угроза жизни ребенка – мы извещаем органы опеки, собираем консилиум врачей, чтобы добиться переливания крови вопреки воле его родителей».

Надо сказать, что врачи не обязаны это делать. Согласно закону, они должны объяснить родителям последствия отказа от медицинского вмешательства, оставляя решение за ними. Но на практике медики нередко борются за своих несовершеннолетних пациентов.

Отказ от медицинского вмешательства – это эвтаназия? А если его цель – не рисковать, побыть дольше с родными, а не приблизить смерть?

Отказ от госпитализации в случае инфекционного заболевания – это одно. Отказ от аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или реанимации, что повлечет за собой смерть пациента, - совсем иное. И в случае, если есть опасность для жизни, наиболее часто возникающий вопрос: равноценен ли такой отказ эвтаназии?

В России эвтаназия – вне закона: врач не имеет права, например, отключить человека от аппарата искусственной вентиляции легких, зная, что это приведет к смерти. Даже если пациент просит об этом. Для врача такое действие будет приравнено к убийству (т.е. ответственность - по статье 105 Уголовного кодекса РФ).

Но изъявить желание, например, не подключаться к ИВЛ пациент имеет право. И это будет – отказ от медицинского вмешательства.

Запрету эвтаназии в ФЗ № 323 посвящена , и она состоит из двух скупых строк: «Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента» . Никаких оговорок тут нет. Закон ясно связывает понятие «эвтаназия» с просьбой пациента ускорить свою смерть. Если прямой просьбы об этом нет, с точки зрения права, это не эвтаназия.

«С юридической точки зрения, - объясняет юрист Полина Габай порталу Правмир , - в отказе пациента от медицинской помощи прямой связи с желанием приблизить смерть нет. У этого решения могут быть другие причины: нежелание мучиться, религиозные мотивы» .

Случается, что цель у эвтаназии и отказа от вмешательства похожа: окончить жизнь, отягощенную тяжелыми проявлениями болезни или травмы. Но отказаться от тяжелых медицинских процедур, терапии или от аппаратуры, продлевающих жизнь в ее терминальной, наиболее тяжелой, стадии – человек может по разным причинам: например, желая провести последние дни, недели, месяцы не в больнице под капельницами, а в родном доме; или из страха, что операция может закончиться летальным исходом, и лучше провести рядом с близкими отведенное ему время; а зачастую – это отказ от лечения, которое заведомо не способно победить его болезнь, но причинит страдания. И он имеет на это право по закону.

Этически проблема очень сложная – даже в том случае, если пациент желает именно смерти. Ведь его состояние и предпочтения могут быть обусловлены самыми разными причинами и - меняться со временем.

Поэтому в большинстве случаев реанимация проводится. И этически сложными такие ситуации становятся тогда, когда возвращение человека к жизни может означать для него и его близких еще большие мучения: например, когда реанимируют человека, умирающего от неизлечимого заболевания.

Если я неизлечимо болен, меня все равно будут реанимировать, спасать до конца – хочу я этого или нет? А можно заранее отказаться от реанимации, если в результате несчастного случая я окажусь в вегетативном состоянии?

На практике это, опять же, означает, что в большинстве случаев врачи будут делать все для продления жизни человека, часто – в ущерб ее качеству и вопреки его воле, что иногда выливается в тяжёлые ситуации и моральные страдания пациентов и их родных.

Реанимировать ли в любых случаях? - этот вопрос обсуждался в мае и на Международном юридическом форуме в Петербурге.

«Ситуации разные, больные разные, - сказал врач-онколог Андрей Павленко. - Когда пациент страдает от хронического онкологического заболевания, находится уже на последнем этапе умирания, консилиум врачей может постановить, что к этой ситуации привело текущее онкологическое заболевание, и такой больной не подлежит реанимации. В России это возможно, и так делают. Но другое дело, когда человек с онкологическим заболеванием на последней стадии, но умирает от других причин – допустим, от острой сердечной недостаточности. В этом случае реанимация проводится обязательно, поскольку прогноз жизни может быть довольно долгим. Но у нас часто путаются в понятиях «терминальная фаза заболевания», «паллиативная помощь», и иногда реанимируют абсолютно бесперспективных больных» .

Пока закон оставляет немного вариантов.

«Если есть протокол инкурабельности пациента, где прописано, что нет радикальных методов излечения болезни, то при наступлении клинической смерти его могут не реанимировать, и это будет законно» , - пояснил порталу "Про Паллиатив" врач-реаниматолог.

У медперсонала, который не сталкивается каждый день с такой спецификой как инкурабельность (неизлечимость) пациента, будет страх – подпасть под . Родственники часто не знакомы с такими нюансами или знакомы, но им очень тяжело решиться и выбрать момент, чтобы обговорить: что мы будем делать в конце - реанимировать и продлевать жизнь настолько, насколько это возможно, независимо от состояния, или не вызывать Скорую? Это невероятно тяжелый вопрос, мучительный выбор. Поэтому нет числа ситуациям, когда неизлечимо больной пациент, ребенок или взрослый, умирает не дома, а - спустя день или два - в реанимации, в одиночестве.

Законодательство таково, что человек, по сути, не может распоряжаться тем, как он умрет: ему все равно будет оказана помощь (об исключении говорилось выше). И это попытка закона обеспечить медицинской помощью всех – вне зависимости от того, излечимо ли ваше заболевание или нет, вам гарантирована помощь, вы сможете вызвать Скорую и быть реанимированным. Однако заранее дать отказ от медицинского вмешательства затруднительно: юридически несостоятельна бумага, в которой сказано: «Не реанимируйте меня ни в коем случае» или «Я не хочу, чтоб моему ребенку переливали кровь, ни при каких обстоятельствах», написанная, когда человек здоров и/или не нуждается в такой медицинской помощи. Согласие или отказ требуется в тот самый момент, когда человека направили на то или иное лечение, либо же в экстренном случае, и требует двух подписей: пациента (или его представителя) и врача.

И здесь сталкиваются интересы, права и ответственность обоих: медик обязан спасать жизнь, под угрозой статьи 124 УК РФ , на основании все тех же статей 20 (часть 9) и закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Поэтому даже подписанный отказ от реанимации в России может не работать. Отложенная смерть неизлечимо больного взрослого пациента или ребенка в реанимации, в одиночестве, - или спокойная смерть дома, в окружении близких, - это, пожалуй, одна из самых главных морально-этических дилемм современной медицины.

Я хочу, чтобы после смерти мои органы были отданы другим больным людям – как мне это юридически оформить? А если, наоборот, я категорически против - как быть?

Донорство - еще один аспект распоряжения человеческим телом. Трансплантация органов и тканей регламентируется двумя законами: законом РФ от 22 декабря 1992 года №4180-1 «О трансплантации органов и(или) тканей человека» и 47-1 статьей Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» . Трансплантация крови - Федеральным законом от 20.07.2012 N 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов» .

Если вы – реципиент, т.е. вам собираются пересадить орган или ткань, без вашего согласия или согласия ваших законных представителей (в случае недееспособности) это тоже сделать невозможно. Однако закон оговаривает важное исключение: без согласия пересадить орган или ткань возможно «в исключительных случаях, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно» (ФЗ № 4180, ст.6).

Photo: Luann Hunt / Unsplash

Как в России обстоят дела с посмертным донорством? Оно возможно, конечно же, только после констатации смерти всего мозга (см. , ст. 9 закона РФ «О трансплантации органов и/или тканей»). То есть, допустим, если человек находится в так называемом вегетативном состоянии, которое наступило при повреждении коры головного мозга, - изъять у такого пациента органы нельзя.

Вообще же в России действует презумпция согласия на посмертное донорство, то есть забор органов для трансплантации после смерти производится по умолчанию. Есть исключения. Презумпция согласия распространяется на совершеннолетних и дееспособных. На детей – не распространяется. Допустим, в больнице умер ребенок: трансплантация его органов возможна только с испрошенного согласия одного из родителей. Если ребенок – сирота и находился под опекой, пересадка запрещена.

В случае, когда у человека, например, есть сомнения, разрешат ли его близкие взять его органы после смерти для пересадки, он может при жизни распорядиться этим аспектом. Условия: возраст – 18 лет и старше и дееспособность .

Так вот, «совершеннолетний дееспособный гражданин может в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной руководителем медицинской организации либо нотариально , выразить свое волеизъявление о согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти для трансплантации (пересадки) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации», говорится в части 6 статьи 47 ФЗ №323 . Эта информация (согласие или несогласие) вносится в медицинскую карту пациента.

Случается, что человек при жизни не успел изъявить свою волю относительно донорства, а его супруг или супруга категорически против. В этом случае они могут «заявить о своем несогласии на изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки)» (часть 7 статьи 47). Таким же правом, в отсутствие супруга или супруги, будет обладать один из близких родственников - дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка. Если известно, что сам человек при жизни в установленном порядке отказался от трансплантации органов и тканей, либо свое несогласие изъявили его ближайшие родственники после его смерти, - донорство невозможно. В остальных случаях (то есть по умолчанию) органы могут быть изъяты после констатации смерти, а этот порядок определяет , с которой мы уже знакомы.

С 2013 года идет работа над поправками в закон о донорстве, главным образом они касаются регламентации волеизъявления человека о трансплантации органов. Например, обсуждается возможность появления отметки о согласии/несогласии на трансплантацию в водительских правах. И здесь тоже немало вопросов и этических коллизий: например, сможет ли человек неограниченное количество раз менять свое решение и как? Или – почему закон запрещает пересадку органа от человека, допустим, с ВИЧ-инфекцией реципиенту, также имеющему ВИЧ? Такие моменты еще предстоит решить.

Этика и медицина: кто же главный?

Медицинское право упирается во множество этических вопросов. Можно сказать, что врач лавирует между своим прямым долгом (спасти жизнь, облегчить страдания), пожеланиями пациента, которые могут быть обусловлены незнанием, депрессией, болью, одиночеством, и его родных, и – законом. Закон призван обеспечить защиту личной неприкосновенности человека, его права на уважительное отношение, на получение медицинской помощи и полное знание о своем здоровье, но многие ситуации немыслимо ограничить только буквой закона.

Так, например, врач должен рассказать все о состоянии здоровья ребенка младше 15 лет его родителям, ему самому - вроде бы не обязан. Но, как пишет в комментариях к российскому изданию Мария Дьякова, педиатрическая сестра выездной службы БМЧУ "Детский хоспис" (Москва), «дети имеют право знать, что с ними происходит. И они имеют право, чтобы с ними говорили честно, потому что у детей нет времени, и они проживают целую жизнь за свои короткие 5, 10, 15 лет» . Так рассказывать или нет?..

Этических коллизий очень много, дискуссии вокруг них продолжаются. Возможно, в законодательство со временем будут вноситься изменения. Но, кроме всего прочего, к таким ситуациям примешивается еще одно обстоятельство: медицина – это иногда и область чуда, непредсказуемого исхода, когда человек с самым плохим прогнозом вдруг идет на поправку.

Пока многие ситуации трудны как для медперсонала, так и для родственников. Но знание своих прав, и врачами, и пациентами, безусловно, облегчает решение многих этических вопросов.

Подготовила Валерия Михайлова

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом президентских грантов.

Что делать врачу, если пациент отказывается от экстренной медпомощи, как договориться с мамой и папой, если у них разные мнения о лечении ребенка, как законно прекратить спасение и не попасть под статью, что меняется в медицине по отношению к личности пациента - о медико-правовых проблемах российской реанимации беседуют Денис Проценко , главный внештатный специалист по анестезиологии-реаниматологии, главный врач ГКБ им. С.С Юдина Департамента здравоохранения г. Москвы и Полина Габай , генеральный директор ООО «Факультет медицинского права», юрисконсульт по медицинскому праву.

Во всем мире работа врачей-анестезиологов-реаниматологов справедливо отнесена к одной из самых сложных врачебных специальностей, требующей не только высочайшего уровня знаний и умений, но и беспрецедентной нервно-психологической устойчивости. Работа в постоянном стрессе, объективно высокий уровень летальности и другие сложности профессии анестезиолога-реаниматолога приводят к жесточайшему профессиональному выгоранию, справиться с которым удается далеко не каждому.

Многие просто уходят из специальности, продолжая работать в более комфортных и спокойных направлениях медицины. И не случайно, ведь помимо вышеуказанных проблем, анестезиологи-реаниматологи лидируют по частоте привлечения к уголовной ответственности среди медицинских работников иных специальностей.

Идентичная картина сложилась и в гражданском судопроизводстве - пациенты и их родственники регулярно предъявляют широкий ряд имущественных требований по поводу медицинской помощи, оказанной в отделениях реанимации. Получается неприкрытый конфликт медицины и пациента, главным инструментом которого выступает правовая наука.

Однобоко медицинский или юридический подход к решению сложных вопросов не может привести к нормальному результату, в связи с этим разбором клубка реанимационно-правовых проблем занялась «междисциплинарная команда» - Денис Николаевич Проценко, главный внештатный специалист по анестезиологии-реаниматологии, главный врач ГКБ им. С.С Юдина и Полина Георгиевна Габай, юрисконсульт по медицинскому праву, генеральный директор юридической компании Факультет медицинского права.

Медики, юристы и пациенты - стороны затяжного конфликта

Полина Габай: Денис Николаевич, несмотря на то, что медицинское право для меня гораздо больше нежели просто профессия, я абсолютно искренне отдаю себе отчет в том, что данная отрасль права не является самодостаточной и глобально не имеет права на самоопределение.

Медицинская юриспруденция возникла благодаря медицине и для медицины, то есть для обслуживания ее нужд и потребностей - решения определенных задач и минимизации рисков. Как мне кажется, предполагалось дружное решение этих самых задач, однако мой личный опыт свидетельствует об определенном антагонизме медицины и права, который заключается в первую очередь в демонстративной псевдонезависимости одного от другого.

Положа руку на сердце, я понимаю протест со стороны медицины, которая, в отличие от права, занимается реальным оказанием медицинской помощи, в то время как право было призвано помогать, а не диктовать свои условия, обычно серьезно мешающие медицинской практике. В свою очередь и многие юристы работают в полном отрыве от медицины, что приводит к появлению совершенно «нежизнеспособного» продукта, вызывающего естественное и агрессивное отторжение медицинского сообщества.

Поэтому в целях конструктивного и прикладного обсуждения юридических вопросов реанимационных отделений я попросила именно вашей помощи, в том числе и для точного определения проблематики в этой области. Только вы, то есть медицина, можете быть источником настоящих тем и задач перед юридическим сообществом. Пожалуйста расскажите о своем видении происходящего, какие вы видите острые углы в сфере анестезиологии и реаниматологии?

Денис Проценко: Полина Георгиевна, искренне рад, что вы высказали свое мнение по имеющемуся в реальности конфликту между медициной и юридической сферой. Я солидарен с вами и тоже считаю, что обе половины должны понять необходимость друг в друге и признать безоговорочно свою взаимодополняемость.

Однако сделаю акцент на том, что конфликт на самом деле затрагивает не две, а три стороны. Третья сторона - это пациенты, интересы которых также должны учитываться. Именно их жизнь, здоровье и иные потребности - прима в сфере оказания медицинской помощи, поэтому и вопросы, которые я адресую вам, будут отражать не только проблемы медицинского сообщества, но и сложности, с которыми сталкиваются наши пациенты и их родственники.

Глобально все проблемы и конфликты можно разделить на три большие части - 1. недовольство исходами лечения; 2. межличностные отношения и нарушение медицинской этики и деонтологии; 3. реальные юридические сложности принятия врачами тех или иных решений.

Наши пациенты стандартно поступают в реанимационные отделения в крайне тяжелом критическом состоянии, например, в состоянии клинической смерти или крайне спутанном сознании.

Иногда пациенты достаточно адекватны, это всегда по-разному, но смысл в том, что многие врачи не понимают и точно не знают, как правильно оформлять их согласия на медицинские вмешательства. А иногда и отказы, ведь некоторые пациенты или их родственники просто отказываются от реанимации.

Полина Габай: Непростая это тема, она очень многогранна, я смогу выделить целый ряд ситуаций на первый взгляд схожих между собой, но очень разных с юридической точки зрения. Я, пожалуй, начну с последнего - с отказов от реанимации. Здесь основная сложность заключается в смешении таких отказов и эвтаназии, которая как известно запрещена в Российской Федерации и преследуется Уголовном кодексом.

Денис Проценко: В том-то и проблема, что отказы пациентов вызывают панику у врача, как можно принять такой отказ, если пациент неминуемо погибнет без необходимой ему медицинской помощи. Естественно врачи боятся обвинения в неоказании медицинской помощи или в упомянутой вами эвтаназии. Как должен действовать врач в такой ситуации, и имеет ли пациент право отказываться от такого рода вмешательств?

Полина Габай: Денис Николаевич, у этого вопроса сложная юридическая и морально-этическая составляющая. С одной стороны, пациент наделен правом на дачу отказа от медицинского вмешательства и правом на свободу и личную неприкосновенность, но, с другой стороны, конституционно запрещено произвольное лишение жизни человека, и основным ограничением права на жизнь является смертная казнь. Отсюда и возник запрет эвтаназии, четко обозначенный в статье 45 Федерального закона об основах охраны здоровья граждан в РФ.

То есть получается, что юридически человек не обладает правом на смерть. Хотя самоубийство не считается уголовным преступлением, оно все-таки запрещено на законодательном уровне, в том числе запрещена и эвтаназия, которая иначе носит название «ассистированный суицид»

Денис Проценко: А какой тогда смысл нам вообще разбирать эти вопросы, если пациент, как вы сами только что сказали не имеет право на отказ от медицинского вмешательства, который приведет к его смерти, так как человек юридически не наделен правом на смерть?

Более того, в России существует точный и ясный запрет эвтаназии, нарушение которого может подвести врача под уголовную статью. Тогда все проще: можно не сильно ориентироваться на мнение пациента по данному вопросу и, если врач видит прямую угрозу жизни, то может действовать по собственному разумению.

Полина Габай: Это не совсем так. Ситуация заключается в том, что не любой отказ пациента от оказания медицинской помощи, в том числе и тот, что неминуемо приближает смерть, следует квалифицировать как эвтаназию. Тоже самое касается и действий медицинских работников.

Существуют законные основания для неоказания медицинской помощи пациенту, в т.ч. в ситуации, когда это неминуемо влечет за собой смерть пациента. Следовательно, я предлагаю разобраться в терминологии и практике дабы не распространять ошибочное представление на весь диапазон возможных ситуаций в случае отказа пациента или его родственников от реанимации.

Итак, если максимально кратко и просто, то надо разделить историю на три части: а) эвтаназия; б) отказ пациента от медицинского вмешательства, следствием которого является смерть пациента и в) законные основания для неоказания пациенту медицинской помощи, которое неминуемо повлечет за собой смерть пациента. В третьем случае я говорю именно про реанимационные мероприятия, которые при определенных законом условиях прекращаются или не проводятся вовсе. Первое естественно незаконно, второе и третье может находится в рамках правового поля.

Денис Проценко: Поясните пожалуйста, как же отказ пациента от медицинского вмешательства, следствием которого является его смерть, можно считать законным? Вы же сами сказали, что человек не наделен правом на смерть. Разве это не будет эвтаназией?

Полина Габай: Безусловно граница между ними очень тонкая, однако можно и следует выделить точные юридические критерии этих понятий, это даст возможность правильно квалифицировать каждую ситуацию. Постараюсь провести водораздел между отказами и эвтаназией. Под эвтаназией согласно статье 45 ФЗ № 323 понимается просьба пациента об ускорении смерти каким-либо средством, действием или бездействием. Целью эвтаназии является приближение момента смерти. Медицинским работником запрещено следовать таким просьбам под угрозой обвинения в убийстве по статье 105 УК РФ.

Кстати вопреки заблуждениям, эвтаназия не преследуется по статье 124 УК РФ «Неоказание помощи больному», так как она подразумевает неосторожную форму вины в то время как эвтаназия характеризуется умышленными действиями. Что касается отказов пациента от медицинского вмешательства, то это право любого пациента, предоставленное ему законом. Конечно, есть некоторые ограничения, однако они не касаются данного случая.

Отказываясь от вмешательства в экстренной или неотложной форме, пациент совершенно законно реализует свое конституционное право на неприкосновенность личности и на достоинство личности.

Целью отказа не является приближение смерти, это может быть любой мотив, например, религиозные соображения, нежелание рисковать, испытывать боль и другое.

Я это к тому, что между отказом и смертью пациента, как это ни странно, нет прямой причинно-следственной связи, она косвенная, целью отказа не является приближение смерти. Конечно истинный мотив может быть и таким, но по форме это разные вещи и, если не было просьбы ускорить смерть какими-либо действиями, бездействием или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента, то это не должно быть квалифицировано как эвтаназия.

2. Отказ пациента от реанимации законен

Денис Проценко: Таким образом, не имея права на смерть, пациент может отказаться даже от реанимации, при этом просить об эвтаназии он не в праве. Интересно получается. Без обид, но, по-моему, такой казус может быть только в юриспруденции, медицинским умом это понять-таки сложно. Однако меня как врача наиболее волнует практика применения вашей теории.

Действительно существует судебная практика, подтверждающая ваши слова о том, что отказ пациентов от экстренной медицинской помощи является законным и не квалифицируется как эвтаназия, если пациент погиб, что собственно было очевидно всем и заранее. И второй, вытекающий из этого вопрос: не был ли врач обязан оказать пациенту медицинскую помощь, несмотря на его отказ, понимая, что такой отказ приведет к его смерти?

Полина Габай: Ваш вопрос безусловно волнует любого практикующего врача, судебная практика в большинстве случаев действительно является наиболее доказательной. В свое время мы искали данную практику, так как сделанные выводы и впрямь были чересчур смелы.

Нами была найдена определенная судебная практика, которая подтвердила то, что пациент имеет право реализовать свое право на отказ от медицинского вмешательства, необходимого даже для спасения его жизни. Также суды подтвердили и то, что врачи не имеют права оказывать медицинское вмешательство вопреки воле пациента. Имеются конечно случаи, когда это допустимо, например, когда пациент болен заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, но эти ситуации не касаются обсуждаемой темы.

Итак, это были совершенно четкие судебные решения, действительно существующие в правовом поле. Также существует и международная практика - практика Европейского суда по правам человека и практика международных судов.

То есть мы смогли сделать такой вывод - суицид хоть и запрещен, но не наказуем. Медицинское вмешательство, которое не проводится против воли, не является эвтаназией, так как со стороны пациента не было просьбы приблизить смерть.

Денис Проценко: Но, согласитесь, что такие отказы могут выйти боком как врачу, так и самой больнице. Сегодня пациент покинул кардиореанимацию, отказавшись от помощи, а завтра его родственники обратятся в органы, потому что ему не оказали должную помощь и он умер.

Больные часто принимают решения, будучи не совсем в адекватном состоянии, находясь в ситуации острого развития заболевания, испытывая боль, страх, панику или куда банальнее - находясь под воздействием наркотических анальгетиков, которые были использованы скорой для купирования болевого синдрома. Это то, что мы имеем в нашей реальности, притом эта проблема идентично касается и согласий пациентов на медицинскую помощь, потому как придя в себя, они иногда начинают жалеть о минутной слабости и данном согласии.

Пациенты и их родственники периодически заявляют о том, что такие согласия недействительны, так как были даны в тот момент, когда пациент был не способен отдавать отчет своим действиям. Конечно это более характерно для сектора платных медицинских услуг, хотя думаю, что деньги здесь играют все-таки не первую роль. Как вы можете это прокомментировать?

Полина Габай: Вы затронули очень непростую тему способности и неспособности пациента выразить волю. К сожалению, закон хоть и оперирует понятием «способность пациента выразить волю», но отнюдь не предлагает каких-либо точных характеристик этого состояния.

Тем не менее, исходя из анализа всего массива норм и нашей практики, я прихожу к выводу, что неспособность пациента выразить свою волю может быть представлена в двух формах: социальная и физиологическая неспособность выразить волю. Вы говорили про физиологическую, к которой можно отнести целый ряд состояний: неадекватность, бессознательное состояние, спутанное сознание, кому, наркоз, клиническую смерть.

Однако помимо физиологической может иметь место и социальная неспособность пациента выразить волю. В первую очередь это касается пациентов, не достигших определенного законом возраста или недееспособных пациентов, признанных таковыми по решению суда.

С 15-летнего возраста пациенты имеют право самостоятельно соглашаться и отказываться от медицинского вмешательства и с данного момента воля и желание их законных представителей не имеют юридической силы.

Что касается недееспособных, то здесь законодатель, на мой взгляд, поступил достаточно интересно и крайне гуманно, так как такие пациенты не абсолютно лишены права воли и имеют право самостоятельно давать согласия и отказы от медицинского вмешательства, если они способны на это по своему состоянию. Если не способны, то это делает их законный представитель - опекун.

Денис Проценко: Я слабо представляю себе такой ход развития событий. Если пациент признан судом недееспособным и над ним установлена опека, то врач вряд ли сочтет возможным проводить какую-либо оценку состояния такого пациента на предмет его способности самостоятельно принимать медицинские решения. Оценка уже была проведена судом и пациент признан недееспособным. Не думаю, чтобы это положение закона было работающим.

Полина Габай: Согласна с вами, и любой здравомыслящий врач будет скорее опираться на формальную сторону вопроса. Пациент недееспособен и все вопросы решаются с его законным представителем. Однако по факту некоторые пациенты могут быть вполне адекватными, несмотря на свою недееспособность, например, в период стойкой ремиссии.

Но важно в обсуждаемой ситуации то, что мнение такого пациента и его законного представителя могут не совпадать, то есть, например, пациент отказывается от медицинского вмешательства, а опекун согласен или наоборот. Если мы говорим опять-таки о реанимации, то представим себе такую ситуацию - пациент хочет получить помощь, притом пациент вполне адекватный, несмотря на свой статус, а законный представитель хочет забрать его домой.

Врачи в данном случае имеют возможность опереться и на мнение самого больного, однако это надо правильно оформить, я сейчас говорю про оценку его состояния на предмет способности дать такое согласие. Считаю, что наилучшим способом является протокол консилиума врачей, в идеале - с привлечением врача-психиатра или клинического психолога.

Хотя сейчас таких ситуаций стало чуть меньше, так как пациенты, страдающие легкими психическими расстройствами, получили возможность быть ограниченными в дееспособности, а не только лишенными ее полностью. Статус ограниченно дееспособного сохраняет за пациентом право принимать самостоятельно решения относительно медицинских вмешательств.

4. Оценка способности пациента понимать свои действия

Денис Проценко: А как бы вы рекомендовали фиксировать неадекватность пациента или иную явную для врача неспособность руководить своими действиями? Также?

Полина Габай: Да, мы рекомендуем использовать такую же схему с консилиумом и в том случае, когда под вопросом физиологическая способность пациента выражать свою волю. Это касается как раз тех ситуаций, о которых Вы говорили - пациент в стрессе, под наркотическим обезболиванием, с крайне высоким давлением и в тому подобных состояниях, при которых его волеизъявление имеет очевидный порок.

Одним из вопросов консилиума должно являться установление способности понимать свои действия на фоне наличия тех или иных заболеваний или состояний. Желательно, чтобы консилиум был с участием психиатра, невролога или медицинского психолога.

Хочу сделать акцент на том, что это ни коем случае не психиатрическое освидетельствование, вопрос не идет об установлении психических расстройств и нуждаемости пациента в психиатрической помощи. Такой консилиум можно рассматривать как неотъемлемую и необходимую часть установления состояния здоровья пациента, а также определения тактики дальнейшего медицинского обследования и лечения.

Денис Проценко: А не проще ли тогда таким консилиумом признать пациента неспособным выразить волю и оказать ему медицинскую помощь, вопреки его отказу, понимая, что его отказ верный путь к смерти и пациент действительно не совсем в адекватном состоянии?

Полина Габай: Это тоже вариант, однако он возможен только при оказании экстренного медицинского вмешательства для устранения угрозы жизни пациента и, если при этом у такого пациента нет законных представителей. Тогда решение об оказании медицинской помощи также принимается консилиумом, а если собрать консилиум невозможно, то данное решение принимается дежурным врачом. Это следует из статьи 20 ФЗ № 323.

То есть можно одним консилиумом зафиксировать физиологическую неспособность пациента выражать волю и решение консилиума об оказании ему экстренной медицинской помощи без его согласия. В данной ситуации главный, как мне кажется, вопрос заключается в том существует ли угроза жизни пациента или нет, то есть какая форма медицинской помощи оказывается пациенту - экстренная или неотложная.

Про экстренную я только что сказала, а если это неотложная медицинская помощь, при этом пациент социально способен выразить волю, а, следовательно, у него нет законных представителей, то врач не имеет права ничего делать без действительного согласия пациента.

Вопрос в том, можно ли взять согласие с пациента, если он находится, например, под действием наркотических средств. Является ли это состоянием физиологической неспособности выразить волю? На самом деле здесь нет однозначного ответа, потому как оценка этого состояния всегда сугубо индивидуальна, действие наркотических анальгетиков может быть терапевтическим, и суды обычно не видят в этом препятствия для выражения пациентом своей воли, однако решение зиждется всегда на результатах последующей экспертизы.

Я говорю сейчас про назначаемую судами или следствием судебно-психиатрическую или судебную психолого-психиатрическую экспертизу, в задачи которой входит оценка состояния пациента на предмет способности повлиять на свободу волеизъявления, способность правильно воспринимать окружающую действительность и понимать характер и значение своих действий. Поэтому для минимизации рисков можно порекомендовать либо дождаться, когда пациент придет в себя и будет способен выразить волю, либо квалифицировать данную ситуацию как экстренную медицинскую помощь.

Полагаю, что тут все крайне индивидуально, и в реальном измерении врач сориентируется гораздо более правильно. Однако напомню, что пациент все-таки имеет право и на отказ от лечения, но такой отказ надо подстраховать. Во-первых, это должен быть грамотный документированный отказ, а, во-вторых, тот же протокол консилиума врачей, свидетельствующий о способности пациента на определенный момент времени выражать свою волю, а также фиксирующий факт отказа пациента, несмотря на его информирование о возможных последствиях такого отказа. Безусловно все эти последствия должны быть изложены в бланке отказа.

Денис Проценко: К сожалению, обеспечить оформление таких документов крайне тяжело. Допускаю, что консилиум в таких ситуациях собрать еще можно, в конце концов пациенты не каждый день отказываются от экстренных вмешательств, а вот с отказами ситуация сложнее. Ведь пациенты регулярно отказываются от той или иной процедуры, от лечения, от госпитализации и так далее. Просто не каждый такой отказ впрямую угрожает их жизни, хотя негативные последствия безусловно могут быть.

Конечно отказы оформляются, но по большей части они формальны, это типовые бланки, в которых указано, что обо всех последствиях пациент предупрежден, но конечно же без конкретики. Как я понимаю, Вы подразумевали не типовые бланки отказов?

Полина Габай: Совершенно верно. Конечно же типовой бланк согласия или отказа пациента лучше, чем вообще никакой, однако он не панацея, так как его защита крайне сомнительна. Для начала, такие типовые формы не соответствуют критериям полноты информации, которая должна быть обеспечена врачом в рамках оформления согласия или отказа пациента от медицинского вмешательства.

Судебная практика последних лет также подтверждает мои слова, почти невозможно доказать факт предоставления такой информации пациенту, если последний его отрицает - не написано, значит не было.

Прекрасно понимаю, как непросто использовать нестандартные бланки особенно в больнице, где палитра медицинских услуг чрезвычайно широка. А в условиях реанимации, где речь идет в первую очередь о спасении жизни, вообще не до документов. Однако закон есть закон, да и внедрение таких бланков хоть и не самое простое дело, но на самом деле это всего лишь вопрос технической организации процессов.

Я постоянно на своих лекциях обращаю внимание на ИДС, так как отсутствие полноценного согласия, равно как и отказа автоматически переводит все неблагоприятные последствия и осложнения в категорию неправомерного вреда, то есть они «по умолчанию» квалифицируются как противоправные, если пациент не был проинформирован о возможных исходах и не давал соответствующего согласия. ИДС это своего рода «индульгенция» от обвинения в неприятностях, естественно сопутствующих медицинскому вмешательству и мало зависящих от врача.

Денис Проценко: Согласен конечно с вами, но фактически организовать такую систему в большом учреждении здравоохранения непросто. Да и справедливости ради скажу, что долгие годы всем вполне хватало тех документов, которые есть, не без нюансов конечно, но глобально все было вполне допустимо.

Но последнее время обстановка очень накалилась, я уже не говорю про дело Елены Мисюриной, которое просто вынудило врачей задуматься всерьез о юридической безопасности, ведь основной заботой всегда была медицинская безопасность пациента. Может быть это даже и не так плохо, я в том смысле, что это дело стало пусковым моментом для практического здравоохранения, которое в общем целом равнодушно и даже пренебрежительно относилось к юридическим вопросам. Полагаю, что теперь этот перекос будет потихоньку нивелироваться.

Полина Габай: Я так тоже чувствую, с одной стороны, я конечно рада, что медицинское сообщество обратило на нас такое внимание, с другой стороны, я искренне сожалею, что это произошло ввиду таких обстоятельств.

Ведь вы же знаете, что дело Мисюриной далеко не единичное, сейчас все очень-очень неспокойно в этой области. Проблема, на мой взгляд, в том, что нет единого подхода и четкой системы правового регулирования учреждений здравоохранения, отсутствует понимание по многим практическим вопросам, ну, например, по тем же самым вопросам реанимации, которые мы с вами обсуждаем.

Но такие неясности сплошь и рядом в любой области медицины, все конечно работают, но в общем целом впотьмах. В конце концов, правовой нигилизм в стране дал вполне естественное «осложнение», но я верю в благоприятный «исход», для этого сейчас надо просто немного сместить акценты. Я думаю, что для этого требуется сильный единый координационный центр по всем медико-правовым вопросам, хотя бы на уровне субъекта.

Подпишитесь на нас

6. Прекращение или непроведение реанимационных мероприятий

Денис Проценко: Согласен с вами, требуется конструктивное объединение усилий медицины и юриспруденции. Давайте тогда и продолжим разбор вопросов, которые сегодня на повестке дня. Вы ранее сказали о том, что для непроведения реанимационных действий существуют законные основания. Эта тема тоже достаточно скользкая, так как неоказание помощи больному уголовно наказуемо.

Полина Габай: Вы правы, и эта тема также очень тонкая, хотя с ней все на самом деле попроще. Реанимационные мероприятия могут не проводиться либо прекращаться в определенных случаях, зафиксированных в законе. Случаи описаны в статье 66 закона № 323, а также они отражены в постановлении Правительства РФ № 950 от 2012 года.

Реанимационные мероприятия прекращаются в случае признания их абсолютно бесперспективными, в законе определены всего три таких основания: неэффективность реанимации в течение 30 минут, отсутствие у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимации и констатация смерти человека на основании смерти головного мозга.

Что касается непроведения реанимации, то закон содержит только два таких основания - это состояние клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью, или при наличии признаков биологической смерти человека.

Таким образом, в трех случаях законодатель допускает прекращение реанимационных мероприятий до наступления момента смерти пациента, которым согласно той же статье 66 ФЗ № 323 является момент смерти его мозга или его биологическая смерть.

То есть по факту существуют основания для неоказания пациенту медицинской помощи, которое неминуемо повлечет за собой смерть пациента, однако это не является эвтаназией, запрещенной законом.

Денис Проценко: Я вынужден сообщить вам, что большая часть медицинского сообщества боится таких ситуаций и считает гораздо более правильным и безопасным провести реанимацию нежели потом иметь проблемы со следствием и доказывать, что это не эвтаназия и не убийство пациента.

Полина Габай: Ситуация заключается в том, что, что норма о непроведении реанимационных мероприятий при указанных обстоятельствах носит императивный характер и не должна зависеть ни от воли врача, ни от воли пациента и его родственников.

Вся проблема в том, что не всегда имеются доказательства наличия такого основания, например, для непроведения реанимационных мероприятий. В первую очередь я говорю о пациентах паллиативного профиля, в отношении которых реанимация не проводится при состоянии клинической смерти. Однако необходимы доказательства наступления клинической смерти именно на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний, то есть прогрессирующее неизлечимое заболевание должно быть достоверно установлено.

Имеется некоторая неопределенность в вопросе того, как именно должно быть зафиксировано наличие у пациента такого заболевания, однако я склоняюсь к тому, что такой факт устанавливается консилиумом, а не врачебной комиссией, так как последняя на сегодняшний день юридически не наделена правом признавать заболевание пациента неизлечимым.

Желательно, на мой взгляд, указывать в протоколе консилиума также и то, что в случае прогрессирования заболевания, на основании таких-то статей законодательных актов, реанимационные мероприятия не проводятся. С данным протоколом консилиума целесообразно заранее ознакомить и законных представителей пациента или других его родственников, дабы избежать в дальнейшем возможного недопонимания.

Если же у пациента нет документально подтвержденного заключения о наличии неизлечимого заболевания, согласно императивной норме, реанимационные мероприятия должны проводиться. Даже если клиническая картина подтверждает инкурабельность больного.

Денис Проценко: А как быть с родственниками пациента? Что делать, если родственник неизлечимо больного пациента все равно хочет реанимации?

Полина Габай: К сожалению, закон не дает точного ответа на данный вопрос, но я полагаю, что в отношении такого пациента следует проводить реанимационные мероприятия. Однако с родственников необходимо взять соответствующее заявление. Насколько мне известно, это в основном касается детей, родители которых все равно настаивают на реанимации. Сложный вопрос.

Денис Проценко: А если родственники пациента не настаивают и при наступлении клинической смерти реанимационные мероприятия не проводятся, то нужно ли оформлять какие-то дополнительные документы?

Полина Габай: Обязательных документов в данном случае нет, так как это не случай отказа от медицинского вмешательства, когда требуется письменный отказ. Однако я бы рекомендовала делать письменное уведомление родственников о норме закона ст. 66 ФЗ № 323. Кроме того, я бы рекомендовала при констатации смерти отмечать, что клиническая смерть наступила в результате прогрессирования достоверно установленного прогрессирующего заболевания и реанимационные мероприятия не проводились на основании ст. 66 ФЗ № 323. То есть, юридическое основание для непроведения реанимации, на мой взгляд, необходимо зафиксировать дополнительно.

Денис Проценко: Таким образом, вы хотите сказать, что непроведение реанимационных мероприятий все-таки не должно квалифицироваться как эвтаназия, убийство?

Полина Габай: При указанных выше обстоятельствах, то есть при наличии законных оснований - нет, не должно квалифицироваться. При этом ключевым моментом является отсутствие прямой причинно-следственной между непроведением реанимации и смертью пациента. Смерть пациента наступает не из-за отсутствия реанимации, а по причине прогрессирования неизлечимого заболевания.

Имеется судебная практика, которая говорит о том, что врач обязан следовать правилам непроведения или прекращения реанимационных мероприятий, так как это является его обязанностью.

Также важно сделать акцент на том факте, что суды в таких ситуациях признают причиной смерти имеющееся у пациента заболевание либо острую травму, а не неправильные действия, а точнее бездействия врача, что автоматически исключает возможную ответственность. Хотя, конечно, наше судопроизводство и судебная медицинская экспертиза непредсказуемы. Итак, мы обсудили все три случая: отказы пациентов от экстренной медицинской помощи, непроведение реанимационных мероприятий и эвтаназию.

Конечно очень важно правильно квалифицировать каждую ситуацию, чтобы избежать принятия неправильного решения и привлечения к ответственности. Причем это в равной степени касается как медицинских работников, так и пациентов или их родственников, если они принимают решение об отказе от медицинской помощи, необходимой пациенту для спасения жизни.

Денис Проценко: Вот тут мы подходим к самому интересному. Вы рассказали о случаях, когда пациент был в сознании и мог выразить свое согласие или отказ от медицинского вмешательства. А что делать, когда родственники пациента принимают данное решение за пациента или, когда их мнение отличается от мнения самого пациента?

Понятно, что не все родственники имеют на это право, так как важен их статус законного представителя, однако в этой части тоже не все так ясно. Во-первых, возникает практическая проблема проверки их документов: что проверять, то есть какие документы должны быть, а самое главное, когда их проверять. Более того по факту документы могут и быть, а вот в больницу их не взяли, и что делать в таких случаях?

Полина Габай: Такие вопросы находятся за рамками юриспруденции, ну или, по крайней мере, на ее стыке с морально-этическими и общечеловеческими нормами и ценностями.

Как юрист я обязана сказать вам, что если у матери ребенка нет паспорта и свидетельства о рождении ребенка, то у вас нет оснований считать ее законным представителем, имеющим соответствующее право решать жизнь и судьбу ребенка. Однако, если по всем признакам она мать ребенка и ребенок называет женщину мамой, то у меня язык не повернется дать вам совет о том, что ее мнение не следует учитывать.

Однако конечно же надо максимально стараться иметь доказательства проверки статуса и полномочий представителей, может быть даже иногда делать это ретроспективно, то есть уже после вмешательства просить родителя принести свидетельство о рождении для снятия с него копии.

Денис Проценко: Такая юриспруденция с человеческим лицом мне симпатична, зачастую юристы ставят перед нами очень жесткие рамки, которые фактически неисполнимы. Это во многом сводит на нет и само взаимодействие с юрслужбой и фактическое исполнение их рекомендаций.

Однако вы не рассказали о том, как врачу удостовериться, что родственник не просто родственник, а представитель пациента? Какие у него должны быть документы, доверенности?

Полина Габай: Денис Николаевич, вся история в том, что не каждый родственник является представителем пациента и не каждый представитель является законным. Почти каламбур, но юридически все так и есть. А еще права законного представителя и представителя на основании доверенности сильно отличаются.

Проще всего начать с того, что всех пациентов можно разделить на различные социальные группы: малолетние, недееспособные от 14-18 лет, совершеннолетние, ограниченные судом в дееспособности или просто недееспособные и нормальные совершеннолетние дееспособные пациенты.

У каждой группы пациентов, за исключением последней, будут свои различные категории законных представителей - родители, усыновители, опекуны или попечители. У каждого из них свой набор документов, удостоверяющий их полномочия и статус, не думаю, что об этом сейчас следует подробно рассказывать, мы обычно готовим специальные таблички и схемы для медицинских организаций, где это все подробно описано.

Здесь много путаницы, в том числе и потому, что имеются различия при оформлении договоров и информированных согласий или соответственно отказов. Например, пациент с 14 лет сам подписывает договор, а право на дачу согласия на медвмешательство у него появляется в лучшем случае с 15 лет.

8. Представитель пациента по доверенности

Денис Проценко: Это конечно должно быть упорядочено, но я только не совсем понял про представителей по доверенности. Вы сказали, что их полномочия отличаются. Чем? Просто это очень важно, так как часто пожилые люди дают доверенность своим детям на ведение всех дел, и мы часто общаемся именно с детьми пациентов, так как родители малодоступны в плане адекватности восприятия, например, находятся в сильной деменции и так далее.

Полина Габай: Да, так делают, притом часто это касается не только пожилых, но и детей. Доверенности делают на бабушек, дедушек и других лиц. Тут все непросто, несмотря на, казалось бы, очевидность полномочий представителя по доверенности. Первая проблема заключается в том, что ФЗ № 323 предоставляет только пациенту или его законному представителю право дачи согласия либо отказа от медицинского вмешательства, то есть представители по доверенности выпадают, они же не являются законными.

Однако это еще не все, так как имеются и другие ограничения. Право человека распоряжаться своей жизнью и здоровьем сугубо личное, оно неотчуждаемо и не может быть передано по доверенности.

Это ограничение гражданского законодательства, мы даже специально делали запросы в компетентные ведомства, и они подтвердили наше мнение. Нотариусы и не дают таких доверенностей, иногда конечно бывает, но установка в целом точно такая. А генеральные доверенности на все про все в данном случае не имеют юридической ценности, они дают право распоряжаться имущественными правами, но не жизнью и здоровьем.

Таким образом, ИДС по доверенности оформляться не должны, при этом я допускаю, что суд может спокойно и принять такой ИДС и не будет сильно копаться в этих нюансах, но это сильно зависит от адвоката той стороны. Здесь же могут всплыть и вопросы наследства, поэтому могут начать серьезно разбираться в том, кто там кого лечил, как и зачем.

С детьми тоже бывают скандалы. Не так давно было интересное дело, когда бабушка-мусульманка отвела ребенка сделать ему циркумцизию, ему сделали, а мать была по праву серьезно возмущена. То есть вывод таков, что в таких случаях нужно оформлять опекунство и тогда можно принимать все решения за пациента, однако эта схема очевидно более-менее подходит пожилым людям, страдающих психическими расстройствами, в силу которых их можно признать недееспособными, а вот с детьми - даже и не знаю.

Для амбулаторного лечения мы разработали схему, когда родитель дает согласие на план лечения, а бабушка или кто-то иной водит ребенка на приемы, а вот со стационарной помощью сложнее, считаю, что только законный представитель может дать согласие или соответственно отказ от лечения.

Денис Проценко: Все конечно замечательно, но врач не может знать всех этих тонкостей права и не может держать все эти вещи в голове. Тем более, что у него часто просто нет времени думать и оценивать юридическую сторону дела.

Полина Габай: Как ни крути, но юридическую сторону дела врачу оценивать придется, если он хочет, чтобы все было в рамках закона и хочет избежать возможной ответственности. Другой вопрос - как сделать наиболее удобным и быстрым путь принятия им правильного решения. Считаю, что необходимо обеспечить врачей и тех работников, которые первично оформляют пациентов, удобными и наглядными пособиями или алгоритмами, и количество ошибок в это области будет резко минимизировано. Правда важно, чтобы эти пособия содержали верную информацию.

Денис Проценко: Все верно, это все к вопросу о совершенствовании правового регулирования медицинской деятельности, конечно всем было бы проще, если бы это было централизовано. Каждому учреждению сложно решать в одиночку такие вопросы, да и единообразие решений тоже предпочтительно.

Денис Проценко: Возвращаясь к родителям детей и отказам, о которых мы говорили чуть ранее, хочу спросить следующее. Хорошо, мы имеем право ориентироваться на отказы родителей от лечения и от реанимации, имеем право принимать их отказы, эвтаназией это не является, даже если ребенок вследствие этого умер. Будем считать, что я даже с вами согласен, но неужели родителям не грозит ответственность? Ведь они же по факту совершают убийство, реализовывая свое право на отказ от медицинского вмешательства.

Полина Габай: Вы абсолютно правы. Родитель может быть привлечен к уголовной ответственности за отказ от медицинской помощи, приведший к смерти пациента. В зависимости от ситуации законный представитель может быть привлечен к уголовной ответственности по ст. 105 УК РФ за убийство, по ст. 109 УК РФ за причинение смерти по неосторожности, по ст. 125 УК РФ за оставление в опасности или по ст. 156 УК РФ за неисполнение обязанностей по воспитанию несовершеннолетнего.

Денис Проценко: А медицинская организация, а точнее ее работники не могут быть признаны как пособники в данном преступлении? Ведь они допустили этот отказ, ничего не сделали. Может быть стоило предпринять какие-то шаги, свидетельствующие, скажем так, о том, что они невиновны, не в сговоре с родителями, что это не та самая эвтаназия.

Да и вообще, понимая, что отказ от медицинской помощи со стороны родителей является преступным, не были они должны вопреки воле родителей оказать ребенку медицинскую помощь?

Полина Габай: Вы задали очень интересный вопрос. Однако, закон как ни странно предусмотрел данную ситуацию. Согласно ст 20 ФЗ № 323 медицинская организация имеет право при таких обстоятельствах выступить в защиту интересов недееспособного лица. Однако это ее право, а не обязанность. Такие дела рассматриваются судами в рамках упрощенного судопроизводства в срок до 5 дней и приводятся к немедленному исполнению. Понятно, что на это тоже нужно время, но все же мера.

Обычно суды удовлетворяют такие иски и разрешают проведение медицинских вмешательств, необходимых для спасения жизни недееспособных пациентов без согласия их законных представителей. Однако до вынесения такого решения врач не имеет право оказывать медицинскую помощь без согласия законного представителя ребенка. Тоже самое касается и взрослого недееспособного пациента. Я уже говорила об этом, притом судебная практика, правда мировая, говорит о том, что в случае оказания все-таки такой помощи пациент или его представитель имеют право обратиться с суд за возмещением ущерба.

Поэтому в таком случае надо обязательно оформить соответствующий отказ от медицинского вмешательства с указанием конечно же последствий такого отказа. Дополнительно можно пригрозить родителям вызвать или действительно вызвать полицию или органы опеки и попечительства, иногда это помогает.

10. Реанимация новорожденных с глубокой недоношенностью и экстремально низкой массой тела

Денис Проценко: У нас при больнице есть роддом и реанимация новорожденных. К сожалению, дети не всегда рождаются вовремя, регулярно на свет появляются дети с глубокой недоношенностью и экстремально низкой массой тела.

Конечно налицо прогресс в области интенсивной неонатологии, отделение очень круто оснащено, однако это не исключают того, что такой ребенок, рожденный помимо всего прочего и с тяжелыми нарушениями различных функций организма, выживет после первичной реанимации и будет «прикован к постели» на протяжении всей своей жизни, притом не просто прикован, а обречен на совершенно вегетативный образ жизни.

В связи с этим, зачастую перед нами и родителями встают сложные этические вопросы и наиболее болезненным из их числа является вопрос о том, в каком случае реанимация может принести больше вреда, чем пользы. Я понимаю, что сформулированная проблема находится за рамками правового поля, я не жду от вас ответа, но все-таки может быть у вас есть какие-либо правовые комментарии или рекомендации на этот счет.

Полина Габай: Я прекрасно понимаю то, что мир человеческих отношений гораздо шире правовых рамок и отдаю себе отчет в том, что точное побуквенное следование нормам законодательства, тем более не всегда и во всем совершенного, не является самоцелью.

Полагаю, что медицинскому миру известны определенные компромиссы и уловки, позволяющие по большому счету конструктивно выйти из трагедии рождения глубоко больного ребенка, обреченного вместе со своими родителями на долгие годы жизни, лишенной каких-либо признаков нормальной жизнедеятельности и счастья материнства или отцовства.

Опустим лишние разъяснения, ограничусь лишь тем, что в данном вопросе главным, пожалуй, является максимально объективный баланс прав, законных интересов и рисков всех сторон. Что касается рисков медицинской организации и врача, то я считаю, что их возможно минимизировать за счет решения и оформления таких решений до рождения ребенка, в момент начала родов или, когда очевидно, что они будут на таком раннем сроке беременности.

Хотя конечно такой письменный отказ родителей — это прямой билет в тюрьму, так как с момента начала родов плод уже имеет все права на охрану жизни и здоровья. Сложная ситуация, не знаю, это действительно за рамками правового поля, любой мой совет имеет изъян, но, если родители действительно приняли такое решение, то врач лишен права оказать помощь новорожденному вопреки воле родителя.

В общем я считаю, что если уже все так далеко зашло, то надо брать письменный отказ с предупреждением об уголовной ответственности. А еще лучше помимо этого вызывать в медицинскую организацию представителей органов опеки, а также полицию. Хотя последние и не правомочны без решения суда принять по делу иное решение, но они смогут зафиксировать сам факт такого отказа, равно как и того, что медицинские работники пояснили, что отказ приведет к смерти ребенка.

В случае смерти ребёнка родители, пытаясь избежать уголовной ответственности, могут заявить, что отказ от медицинского вмешательства был подписан под давлением медицинских работников и т.д. Присутствие свидетелей из компетентных органов позволит нивелировать подобные риски.

Денис Проценко: Однако это еще не все ужасы нашего «городка». В подобных ситуациях мы зачастую имеем не только конфликт интересов между ребенком, его родителями и врачами, но и усугубляющий всю эту историю многополярный конфликт внутри родительской пары.

То есть когда, например, мать ребенка желает и стремится сохранить его жизнь, несмотря на возможную тяжелую инвалидизацию, а отец не хочет воспитывать глубоко больного ребенка. Ну или соответственно наоборот. В законе указано, что согласие или отказ дает один из законных представителей, можно ли эту норму воспринимать буквально? По крайне мере в ходе оказания экстренной медицинской помощи, тем более при отказе от нее?

Полина Габай: Да, данную норму ФЗ № 323 можно и нужно воспринимать буквально, это на самом деле нормально - читать закон по прямому смыслу. В качестве дополнения приведу еще и норму Семейного Кодекса РФ, которая гласит, что родители имеют равные родительские права и обязанности.

Родители при наличии разногласий между ними вправе обратиться за разрешением этих разногласий в орган опеки и попечительства или в суд, это не забота врачей. Конечно же данная норма закона здесь неприменима, но в совокупности содержание всех этих норм дает врачу право учитывать мнение любого из родителей.

Но, если, например, один за, а другой против, то в данном случае я считаю, что, исходя из норм о приоритете охраны здоровья детей, врач вправе провести ребенку реанимационные мероприятия, получив согласие от отца, даже если мать будет против.

Денис Проценко: А что делать, если мать ребенка говорит, что гражданин не является отцом ребенка, а соответственно не имеет права голоса?

Полина Габай: Здесь не такая сложная ситуация. Весь вопрос в том действует ли презумпция отцовства или нет? Если ребенок родился в зарегистрированном браке, то родительские права отца презюмируются, то есть отцом ребенка всегда считается муж матери ребенка. Также презумпция отцовства действует и в случае рождения ребенка в течение 300 дней с момента расторжения брака или признания его недействительным.

Таким образом, если есть информация о браке, то слова женщины о том, что мужчина- не отец ребенка, не имеют юридического значения, так как оспаривание отцовства возможно исключительно в судебном порядке. Если брака нет, то отцовство может быть установлено только путем подачи соответствующего заявления в орган ЗАГС или в суд. Поэтому голос такого «не установленного отца» не может учитываться. В качестве совета - надо стараться выяснять эти вопросы заранее и проверять документы.

12. Пожелания пациента по уходу и лечению в конце жизни

Денис Проценко: Вы сказали о том, что по доверенности нельзя передать право на распоряжение своей жизнью и здоровьем, то есть нельзя передать право другому человеку отказаться вместо тебя от медицинского вмешательства. А можно просто у нотариуса подписать какой-то документ, который будет содержать информацию о том, что при таких-то обстоятельствах прошу не оказывать мне медицинскую помощь - как бы заранее подписать отказ от медицинского вмешательства.

Полина Габай: Считаю, что такой документ на сегодняшний день юридически несостоятелен, так как отказ от медицинского вмешательства согласно ст 20 ФЗ № 323 оформляется пациентом на основании предоставленной медицинским работником информации о возможных последствиях такого отказа.

Более того такой отказ подписывается не только пациентом, но и медицинским работником. То есть в оформлении и подписании данного документа участвуют две стороны, хоть юридически это и нельзя считать сделкой. Однако, то что вы сказали, наверное, является очень правильным, так как многие люди хотят самостоятельно принять решение относительно конца своей жизни.

На западе, насколько мне известно, существует правовой механизм оформления end of life decision. В России пока что нет такой формы медицинского документа, который содержал бы информацию об индивидуальных предпочтениях пациента по уходу и лечению в конце жизни. Однако мы оба знаем, что есть Нюта Федермессер, и, вероятно, в ближайшее время что-то в этой области изменится к лучшему.

Денис Проценко: Да, Нюта очень много сделала в этой сфере. Мы с ней дышим в одну сторону в плане пациентоориентированного подхода в медицине. Будем и дальше работать в этом направлении. Может у вас есть ко мне есть вопросы?

Полина Габай: У меня к вам много вопросов, и по обсуждаемой теме тоже есть. Вы прекрасно знаете, что недавно поднялся большой шум по поводу публикации касательно голых пациентов в отделениях реанимации. Уже давно и очень бурно обсуждается тема посещения реанимаций.

Несмотря на то, что эти вопросы не имеют прямого отношения к качеству медицинской помощи, они вызывают очень острую и даже болезненную реакцию пациентов, родственников, общественности. Что вы лично думаете по этому поводу? Это раз, а два - какие еще подобные немедицинские проблемы имеются у врачей и пациентов в реанимации?

Денис Проценко: Я лично не считаю такие проблемы немедицинскими, любые проблемы пациентов на территории медицинской организации относятся к категории медицинских, даже если впрямую они не связаны с процессом лечения. Я бы обозначил такого рода проблематику как недооценку больного как личности.

Очевидно, что все делается для оказания больному должной медицинской помощи, поэтому такие тонкие материи, как достоинство личности больного, классически отодвигаются на второй план. Хорошо, если на второй, иногда это просто черный экран.

Я бы к таким морально-этическим скрепам медицины отнес следующие: эмпатия к пациенту, ведь антиподом любви является не ненависть, а равнодушие. Именно из неравнодушия и вытекает все остальное: открытые ОРИТ для посещения родственниками, специальная одежда для больных ОРИТ, выделенные места для курения, хотя я знаю, что это запрещено. Но это дикий стресс для пациентов, которые курят всю жизнь - для них попадание в больницу идентично тюремному заключению, что вряд ли способствует быстрому выздоровлению.

Полина Габай: Я знаю, что в больница имени С.С. Юдина участвует в проекте “Открытая реанимация”, но таких больниц не так много. У вас есть какие-либо проблемы с посещениями или глобально все всем довольны?

Денис Проценко: Да, в нашей больнице реанимация действительно открыта для посещения родственниками. Конечно это пока не по формуле 24/7, но выделены два окна, которых в принципе хватает для снятия напряжения. Но проблемы все равно есть. Во-первых, не совсем ясно каких родственников мы имеем право пускать в ОРИТ, а каких нет.

Полина Габай: На эту тему есть только письмо Минздрава от 2016 года, которое оперирует понятием прямые родственники и близкие родственники. Дословно указано следующее: посетители, не являющиеся прямыми родственниками пациента, допускаются в ОРИТ только в сопровождении близкого родственника (отца, матери, жены, мужа, взрослых детей). Письмо конечно вызывает недоумение.

Во-первых, муж и жена не являются родственниками, они члены семьи. Во-вторых, круг близких родственников согласно Семейному Кодексу шире, нежели это указано в письме, а круг прямых родственников уже круга близких.

В-третьих, я считаю такие ограничения недопустимыми и ничем неоправданными. Такие положения обязывают медицинскую организацию принимать какие-то меры по определению статуса таких родственников. Это подраздумает запрос документов, доказывающих родство - честно говоря, в контексте простого посещения больного мне это представляется полным абсурдом. Ни один нормативный акт не запрещает посещение ОРИТ родственниками или иными близкими людьми, в то время как письмо Минздрав не является нормативным правовым актом, оно носит не более чем рекомендательный характер.

Денис Проценко: В письме также указано и то, что больница должна принимать соответствующие меры по обеспечению защиты прав всех пациентов, находящихся в ОРИТ, в частности их персональной информации. То есть, как я понимаю, посещения родственников нарушают врачебную тайну других пациентов ОРИТ. Этот момент в совокупности с их периодическим недовольством от самого факта посещения их соседей, приводит к попыткам работников больницы ввести некоторые ограничения на посещения. Мы конечно стараемся решить эту проблему ширмированием, но все-таки как быть в данном случае?

Полина Габай: Я бы не стала так однозначно говорить о том, что такие посещения нарушают врачебную тайну других пациентов ОРИТ. Врачебную тайну в соответствии с действующим законодательством РФ составляют сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, а также иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечению.

То есть, если смотреть на данную норму буквально, то нахождение пациента на лечении в медицинской организации не есть его обращение за медицинской помощью. В диспозиции нормы речь идет именно об обращении, а не о нахождении. Безусловно найдутся и сторонники расширительной версии толкования термина “врачебная тайна”, однако в любом случае здесь точно не все так однозначно. Ну, а ширмирование в любом случае является очень хорошим выходом.

Денис Проценко: Мы и стараемся выходить из положения при помощи ширм, не ограничивая посещения. На самом деле пациенты часто против посещения соседей еще и потому, что в реанимации они голые и им неуютно при чужих. Наши пациенты в ОРИТ одеты в специальные рубахи, которые мы заказываем в городе Иваново, это тоже очень сильно снизило негатив.

Полина Габай: Денис Николаевич, а почему тогда такой подход не во всех больницах, он же вроде как очевидно гуманный?

Денис Проценко: Проблема в том, что профессиональное сообщество разделилось на два лагеря и далеко не все поддерживают эти инициативы, видя в них вред и инакомыслие. Старые догмы очень сложно извести, они порой прочнее разума и здравых эмоций. Но я верю в то, что рано или поздно «оковы тяжкие падут».

Проблема только в том, что за этим должна прийти свобода, с которой у нас в головах не все в порядке. Но процесс уже запущен, теперь нужно время и конечно активная работа. Ведь любой хайп может очень быстро сойти на нет, если его не поддерживать.

Наше профессиональное сообщество анестезиологов и реаниматологов столицы регулярно выносит эти вопросы на повестку дня, конечно мы не всегда находим консенсус, но, тем не менее, уважение к личности больного уже обозначено нами среди референсных точек при оценке медицинской помощи.

Цель исследования: анализ причин вторичной энуклеации после различных видов органосохранного лечения меланомы хориоидеи.

Материал и методы. В центре онкоофтальмологии Челябинского областного клинического центра онкологии и ядерной медицины проведен анализ медицинской документации пациентов, состоящих на диспансерном учете с диагнозом меланома хориоидеи. Вторичная энуклеация проведена 54 пациентам. Средний возраст пациентов составил 49,3±2,6 лет.

Размеры первичной опухоли были уточнены с помощью ультразвукового сканирования: средняя проминенция опухоли до начала лечения составила 7,4±2,5 мм, средний исходный диаметр - 11,9±2,5 мм.

Всем 54 пациентам первоначально проведено органосохранное лечение меланомы хориоидеи: брахитерапия, транспупиллярная термотерапия, либо их комбинация. Результаты: Большинству пациентов проведено комбинированное лечение (транспупиллярная термотерапию в сочетании с брахитерапией) - 69%. Изолированно транспупиллярная термотерапия проведена -29%пациентам, 2%пациентов получали лечение на роботизированной системе "КиберНож".

Размеры опухоли перед энуклеацией составили: проминенция 9,88±2,34 мм, диаметр опухоли 14,53±3,48 мм.

Анализ клинико-морфологической картины у пациентов, которым была выполнена вторичная энуклеация, показал, что достоверно чаще преобладала экваториально-периферическая локализация опухоли - 59%.

Показаниями для вторичной энуклеации послужили результаты клинико-

инструментального исследования,

указывающие на продолженный рост меланомы хориоидеи - у 79,6%пациентов или появление постлучевых осложнений (вторичная глаукома) - у 20,4%пациентов.

Анализ протоколов патогистологического исследования показал распределение по гистологической структуре первичной опухоли: эпителиоидноклеточная меланома хориоидеи -51%, веретеноклеточная - 14%, смешанноклеточная - 35%. Также, по результатам патогистологического

исследования подтверждено наличие жизнеспособной опухоли на фоне рубцовых изменений хориоидеи у 43 пациентов (79,6%). Был оценен патоморфоз опухоли: наличие слабовыраженного патоморфоза выявлено у 20%пациентов, выраженный патоморфоз - у 48%.

Выводы. Причиной вторичных энуклеаций после органосохранного лечения меланомы хориоидеи явился продолженный рост опухоли (79,6%), а также развитие постлучевых осложнений (вторичной глаукомы) (20,4%).

SECONDARY ENUCLEATION AT MELANOMA OF THE CHOROID

VLASOVA O.S.1, GUNTNER E.I.12 1CRCCONM, Chelyabinsk, Russia 2 FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia

ЭВТАНАЗИЯ И ОТКАЗ ОТ РЕАНИМАЦИИ КАК РЕАЛИЗАЦИЯ ПРИНЦИПА УВАЖЕНИЯ АВТОНОМИИ ПАЦИЕНТА

ВЫСОЧИНА Ю.Л. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия

Актуальность. На современном этапе развития медицины одним из оснований для реализации прав и свобод человека является принцип автономии пациента: любые мероприятия оправданы лишь тогда, когда они осуществляются после его согласия. При самом общем подходе принцип автономии пациента как осуществление прав человека в сфере медицинской деятельности опирается на

международные и европейские декларации, такие как: Лиссабонская декларация о правах пациента (ВМА, 1981), декларация о политике в сфере обеспечения прав пациентов в Европе (Амстердам, 1994), декларация о геноме человека и о правах человека (ЮНЕСКО, 1997) и т.д. Юридическим основанием для реализации принципа уважения пациента в нашей стране является ФЗ от 21.11.2011 №№323-Ф3 "Об основах

охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статья 19 "Право на медицинскую помощь". Таким образом, соблюдение принципа автономии пациента при широком подходе подразумевает наличие определённой свободы в выборе стратегии дальнейшего лечения или отказа от него.

Отказ от паллиативной терапии или какого-либо другого лечения при неблагоприятном прогнозе также является проявлением

автономии пациента. Ответственность за

последствия отказа несёт сам пациент, но в этом

и состоит свобода выбора: владея информацией о развитии заболевания, человек имеет возможность принять решение самостоятельно в соответствии со своими целями, ценностями и нравственными ориентирами. Например, при неизлечимом заболевании с высокой степенью летальности пациент может проявить альтруизм, отказавшись от лечения с целью экономии ограниченных ресурсов

здравоохранения для других людей, имеющих шансы на выздоровление и т.п.

Отказ от любого, в том числе и поддерживающего, лечения по сути можно считать пассивной эвтаназией. Эвтаназия как новый способ медицинского решения проблемы смерти (прекращения жизни) входит в практику современного здравоохранения под влиянием двух основных факторов. "Во-первых, прогресса медицины, в частности, под влиянием развития реаниматологии, позволяющей предотвратить смерть больного, т.е. работающей в режиме управления умиранием. Во-вторых, смены ценностей и моральных приоритетов в современной цивилизации, в центре которых стоит идея "прав человека". Эти два момента требуют переосмысления. Действительно, современная реаниматология, обладая всевозможными методами и средствами, превратила смерть из акта одномоментного в процесс, который может длиться бесконечно долго. Ключевой момент здесь состоит в том, что благая первоначально цель - продление жизни - превращается по сути в продление страданий и боли, а человеческое бытие становится мучительным существованием. Итак, современная реаниматология, с одной стороны, даёт шанс на выживание и создаёт благоприятное поле для развития трансплантологии, но, с другой стороны, нарушает принцип автономии пациента в части добровольного информированного согласия, так как в России, согласно ч. 9 ст. 20 ФЗ от

21.11.2011 №323-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", "медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается: если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители".

Таким образом, если даже человек прижизненно изъявил своё желание отказаться от реанимации, но в данный момент находится без сознания, то врачи не могут не проводить данные мероприятия. Конечно, нельзя не сказать о существующем в нашей стране постановлении правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. №950 г. Москва "Об утверждении правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, правил прекращения

реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека", где указано, что " реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека <...>". А в разделе 3 написано, что: "реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными", а именно: <...> при неэффективности реанимационных

мероприятий, направленных на

восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут"

Иначе говоря, человеку просто не будут давать возможности умереть в течение получаса, даже если он сам этого хотел. В данном случае необходимо уточнить один момент. Нисколько не умаляя значимости действий врачей, направленных на сохранение жизни пациента, нельзя забывать, тем не менее, о том, что решение о продлении или прекращении лечения или жизни должен всё-таки принимать компетентный пациент, так как реализация принципа автономии пациента предполагает свободу выбора через невмешательство других. Осуществляя самодетерминацию, самоопределение, человек может контролировать свою жизнь, и таким образом он берет на себя ответственность за свою жизнь.

В ряде стран, таких как США, Германия, ОАЭ и т.д., уже давно приняты законы, разрешающие отказываться от реанимации. И большинство из числа тех, кто этим правом пользуются, - сами врачи. Однако, к сожалению, в России на сегодняшний день законодательная база не даёт такой возможности, а следовательно, принцип автономии пациента не реализуется.

Причина отказа от реанимации - прямое следствие запрета эвтаназии. Согласно ФЗ от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в статье 45 запрет эвтаназии можно найти следующее: "Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение

искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента".

То есть теоретически у человека сохраняется право продолжить или прекратить лечение, но на практике получается, что выбор предопределён вследствие запрета в нашей стране любого вида эвтаназии и крайне слабо развитого хосписного движения (численность России 146 миллионов, а количество хосписов не превышает 100).

Выводы. Принцип автономии пациента, предполагающий отсутствие принуждения в момент принятия решения, в современной медицине в области принудительной реаниматологии и запрета эвтаназии невозможен, поэтому социально-правовые условия, безусловно, требуют серьезной доработки и совершенствования.

EUTHANASIA AND REFUSAL OF RESUSCITATION AS IMPLEMENTATION OF THE PRINCIPLE OF RESPECT FOR PATIENT AUTONOMY

VYSOCHINA L.YU. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia

ПАТЕНТОВАНИЕ СПОСОБОВ И МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

ГАЙДУК И.Е. ФГБОУ ВО ЧелГУ, Челябинск, Россия

Актуальность обусловлена наличием правоприменительных проблем в области патентования методов и способов лечения в отечественной правовой доктрине.

Интеллектуальная собственность в XXI веке это важная составляющая протекающих процессов в учреждениях здравоохранения. В области медицины любой процесс, прежде всего, должен быть направлен на повышение качества лечения, а значит, улучшение качества жизни граждан. Фундаментом медицинских технологий служат такие объекты интеллектуальной собственности, как изобретения, полезные модели, ноу-хау. Наиболее характерными объектами патентования в области медицины, являются изобретения в виде устройств и способы лечения, профилактики и диагностики заболеваний человека. С материально-овеществленными устройствами медицинского назначения особых проблем в области патентования не возникает, однако способы и методы лечения задают определенные задачи исследователям и практикам. Метод или способ представляет собой решение конкретной

задачи, совокупность приемов или операций. Помимо метода и способа, существует также технология, которая представляет совокупность процессов обработки или переработки материалов в определенной отрасли производства.

Целью исследования является анализ существующего механизма патентования методов и способов лечения, а также выработка предложений по его правовому обеспечению.

Методологическая основа исследования включает в себя методы анализа, сравнительного исследования, системного и формально-юридического исследования.

Исследование отечественных и зарубежных материалов, связанных с обозначенной темой исследования привело к определенным результатам, которые заключаются в следующем:

1. Проведен анализ зарубежной практики патентования методов и способов лечения.

Хочу узнать про медицинские права пациента в контексте реанимации.

Допустим, я попала в больницу со смертельным диагнозом. Можно ли отказаться от реанимации? Как оставить указания, чтобы жизнеобеспечение прекратили, если мозговой деятельности нет? Как распорядиться, кого спасать при опасных родах: мать или, если мать больна, ребенка?

Если ответить коротко - заранее к такой ситуации подготовиться невозможно. Многие вопросы можно уладить договорами, доверенностями или даже судебными решениями.

Дмитрий Сергеев

разобрался с отказом от реанимации

Но врачи в критической ситуации не будут смотреть на бумаги и вникать, что в них написано. Это не их обязанность. Они будут руководствоваться своими приказами, должностными инструкциями и законами.

Может ли пациент отказаться от реанимации

В некоторых случаях может. Если больной в сознании, он имеет право отказаться от любого медицинского вмешательства. Можно сделать это заранее - при первичном обращении в лечебное учреждение. А можно отказаться от конкретного медицинского вмешательства. Например, сказать, что аспирин вам назначать можно, а переливать кровь - нельзя. Или вообще заявить врачу: «Мне в данной ситуации не нужна медпомощь, я считаю себя здоровым, отпустите меня домой».

Врач разъяснит возможные последствия и, если пациент не передумал, даст подписать бланк отказа. С этого момента с медиков снимается любая ответственность за жизнь и здоровье гражданина.

Но эта норма работает, пока человек в сознании и четко формулирует свои желания. Если он не в состоянии выразить волю, медики могут самостоятельно принять решение о медицинском вмешательстве в случае угрозы жизни и не спрашивать мнение больного. Закон им это позволяет.

Можно, конечно, после выздоровления подать на врачей жалобу. Написать, что не хотели, чтобы вас реанимировали. Но маловероятно, что медиков в данной ситуации привлекут к ответственности за то, что они спасли пациента. За успешную реанимацию наказание не предусмотрено.

Ищем выходы из сложных ситуаций

И помогаем читателям не потерять деньги. Подпишитесь на рассылку, чтобы не пропустить свежие статьи

Заранее составленные документы об отказе от реанимации не помогут

Даже если пациент поступит в приемный покой с нотариально заверенным отказом от реанимационных мероприятий, который будет сжимать в руке, этот отказ, скорее всего, никто не будет читать. Медицинские работники не обязаны изучать отказы, когда принимают больного. В экстренной ситуации они не спрашивают даже личные данные и медицинский полис, а сразу приступают к лечению. Потому что в реальной жизни люди оказываются в реанимации иногда вообще без документов. И отказать им в помощи на этом основании нельзя.

Кроме того, закон подразумевает, что согласие должно быть информированным. То есть медики должны рассказать, что с человеком произойдет в случае, если он откажется от медицинской помощи. А такое согласие можно получить только от того, кто в сознании. Так что даже заранее подготовленный письменный отказ в ситуации, когда человек находится без сознания, не будет считаться информированным.

Если родственник передаст нотариально заверенный отказ, врач не обязан будет его принимать

Человек должен сам сделать выбор. Маловероятно, что больного прекратят реанимировать, даже если родственник скажет, что человек выразил на это письменную волю. Зато медики могут подумать, что им мешают оказывать медицинскую помощь. За это предусмотрена уголовная ответственность. Например, если пациент в результате умрет, могут лишить свободы на срок до четырех лет того, кто мешал.

Врачи действуют по своим приказам и инструкциям. Они перестанут реанимировать человека, если зафиксируют смерть головного мозга или реанимационные мероприятия будут неэффективны в течение 30 минут.

А еще реанимацию не будут проводить, если есть признаки биологической смерти - например, трупные пятна или следы разложения.

Можно ли оставить указания, чтобы отключили от аппаратов, если мозговой деятельности нет

Нет, нельзя.

Чтобы прекратить жизнеобеспечение человека, врачам нужно иметь законные основания. А такие нормы в наших законах не предусмотрены. Если врач умышленно предпримет какие-либо действия, чтобы лишить жизни человека, ему могут предъявить обвинения по статье УК об убийстве. Санкция - до 15 лет лишения свободы.

Медицинским работникам также запрещено ускорять по просьбе пациента его смерть. Прекращать мероприятия, которые искусственно поддерживают жизнь пациента, тоже нельзя.

Если законом в принципе запрещена эвтаназия - никакой документ не поможет. Единственный законный способ для гражданина России осуществить эвтаназию - уехать в страну, где она разрешена. Например, в Нидерланды, Бельгию или Канаду.

Как распорядиться, кого спасать при родах

Тут все зависит от того, кого спасают: плод или ребенка. Для рожениц это одно и то же, а с точки зрения закона - разные понятия.

В этом случае давать распоряжения заранее бесполезно, поскольку распоряжаться нечем. Правда, это не исключает информированного отказа от любых медицинских вмешательств, о котором я уже рассказывал выше. Роженице должны рассказать обо всех манипуляциях, которые врачи планируют, и она выбирает, что можно делать, а что нельзя. Но до момента рождения плод - это часть матери, и она фактически принимает решения в отношении себя самой.

Для медиков начало жизни - это момент, когда плод отделяют от организма матери в родах. После этого речь идет об уже родившемся ребенке. Если дальше возникнет экстренная ситуация, роженицей будут заниматься акушеры, ребенком - неонатологи. Каждый будет работать по своему профилю. Если получится - спасут обоих.

Врачи не могут отказаться спасать мать или ребенка, иначе им придется нести ответственность за неоказание помощи больному. Санкции серьезные: до 4 лет лишения свободы и запрет на работу по профилю.

Крайне маловероятно, что медицинские работники предпочтут выполнить письменные указания матери с перспективой лишиться свободы на 4 года.

Что нужно запомнить:

1. Отказаться от медицинского вмешательства может любой - но только до тех пор, пока он в сознании.
2. Заранее составить отказ от медицинского вмешательства не получится: медицинские работники не будут его читать.
3. Спасать в родах будут обоих. Но, пока ребенок не родился, жизнь матери в приоритете.