ГЛАВА 5 ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ГЛАВА 5 ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

? 1. Правовое регулирование оказания медицинских услуг

населению

Медицинская деятельность, как уже отмечалось, весьма многообразна по своим проявлениям и установленным правовым режимам. Чаще всего в современных условиях медицинская помощь проявляет себя через медицинскую услугу. Поэтому именно с рассмотрения правового регулирования оказания медицинских услуг населению и начинается настоящая глава.

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ возмездным оказанием услуг является

договор, по которому исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Договор вне зависимости от его вида или типа может рассматриваться как соглашение его участников (сторон), направленное на установление либо изменение или прекращение определенных прав и обязаннос- тей. С этой точки зрения договор является разновидностью сделки, т.е. юридического факта, служащего главным основанием возникновения того или иного обязательства. Кроме того, договор рассматривается и как форма соглашения (сделки) - документ, в котором фиксируются права и обязанности сторон.

Договор возмездного оказания медицинских услуг, как следует из его легального (законодательно закрепленного) определения, является двусторонним, возмездным, консенсуальным.

Двусторонний характер договора свидетельствует о наличии у каждой из сторон и прав, и обязанностей. В одностороннем же договоре

у одной из сторон имеются только права, тогда как у другой - исключительно обязанности. Более подробно права и обязанности контрагентов договора возмездного оказания медицинских услуг будут рассмот- рены нами ниже.

Возмездность медицинской услуги предполагает, что медицинский работник за свою профессиональную деятельность получает установленное законом или соглашением сторон вознаграждение. Непосредственное получение и приходование средств за оказанную услугу осуществляет хозяйствующий субъект (медицинская организация, индивидуальный предприниматель). Медицинский же работник, непосредственно оказывающий медицинскую услугу, получает определенную часть средств в виде заработной платы.

Медицинские услуги могут быть платными или бесплатными для населения, но всегда являются возмездными для медицинской организации и медицинского персонала. Исключение из этого правила содер- жится в ст. 124 УК РФ. Эта норма обязывает медицинского работника оказывать помощь больному под угрозой уголовного наказания вне зависимости от возможности, реальности или нереальности последующей оплаты. Однако в данном случае речь идет не об услуге, а о выполнении профессионального долга - в связи с принадлежностью к определенной профессии - в чрезвычайных ситуациях. Данные правоотношения регулируются нормами публичного права.

Плательщиком за население в большинстве случаев, как отмечалось, выступают внебюджетные фонды (система ОМС и ДМС). В таком случае заключаются договоры в пользу третьего лица; таким лицом выступает пациент. В отдельных случаях может предполагаться непосредственный порядок оплаты медицинской услуги пациентом. Данный порядок подробно регламентируется рядом подзаконных нормативных актов.

Консенсуальность договора предполагает порождение им гражданских прав и обязанностей с момента достижения сторонами соглашения, в отличие от реальных договоров, где требуются еще передача вещи или совершение иного юридически значимого действия.

Чтобы определиться с признаками и условиями рассматриваемого договора, необходимо вскрыть сущность, специфику услуги как таковой.

Услуга - это полезная деятельность исполнителя, не имеющая по общему правилу материального результата. Полезный эффект услуги используется потребителем для удовлетворения своих личных нужд. Добавим к этому тот факт, что услуга неотделима от личности услугодателя (исполнителя) в связи с ее потреблением в процессе оказания услуги. Гражданину (пациенту) небезразлично, где и кто именно будет оказывать ему услугу, что нашло отражение в праве пациента на выбор медицинского учреждения и выбор лечащего врача.

Услуга обладает определенной спецификой: ее невозможно произвести впрок (потребляемость в момент оказания); характер услуги нематериальный (невозможность продемонстрировать); неразрывная

взаимосвязь производства услуги и ее потребления; связь услуги с личностью услугодателя (исполнителя услуги).

Как и в отношении большинства возмездных гражданско-правовых договоров, существенным условием договора возмездного оказания услуг является его предмет. При отсутствии в договоре возмездного оказания услуг условия о предмете или недостижении сторонами соглашения о его предмете договор считается незаключенным. Предметом договора возмездного оказания услуг является либо совершение исполнителем определенных действий, либо осуществление им определенной деятельности. Ключевым моментом для определения предмета конкретного договора является цель медицинского вмешательства.

В договоре должны быть также указаны цена подлежащих оказанию услуг или способы ее определения. Однако при отсутствии в договоре таких указаний цена определяется в соответствии с п. 3 ст. 424 ГК

РФ.

Немаловажным условием договора возмездного оказания услуг является срок. Согласно ст. 708 ГК в договоре должны указываться начальный и конечный сроки оказания услуги, а по соглашению сторон могут предусматриваться сроки завершения отдельных этапов услуги, т.е. промежуточные сроки.

Права и обязанности исполнителя. В соответствии со ст. 779 ГК основной обязанностью исполнителя является оказание по заданию заказчика услуги (услуг).

Риск невозможности исполнения договора возмездного оказания услуг, согласно п. 3. ст. 781 ГК, т.е. невозможность исполнения, возникшая по обстоятельствам, за которые ни одна из сторон не отвечает, по общему правилу несет заказчик. Он обязан возместить в этом случае исполнителю фактически понесенные им расходы, если иное не предусмотрено законом или договором.

Риск гибели или повреждения имущества, использовавшегося при оказании услуги, в соответствии со ст. 211 ГК несет его собственник, если иное не предусмотрено законом или договором.

Права и обязанности заказчика. Основной обязанностью заказчика является оплата оказанной услуги. Оплата услуг исполнителя может осуществляться как самим заказчиком, так и иными лицами, которые указаны в договоре. Срок и порядок оплаты также определяются договором возмездного оказания услуг.

Поскольку услуги оказываются исполнителем в соответствии с заданием заказчика, последнему предоставляется право проверять ход и качество оказываемых услуг, не вмешиваясь в оперативно-хозяйственную деятельность исполнителя услуги. В случае если исполнитель не приступает своевременно к исполнению договора или оказывает услуги настолько медленно, что исполнение их к сроку становится явно невозможным, заказчик приобретает право отказаться от исполнения договора и потребовать возмещения причиненных ему убытков.

Если в процессе оказания услуг исполнителем заказчику станет очевидно, что они не будут выполнены надлежащим образом, заказчик вправе назначить исполнителю разумный срок для устранения недо-

статков. При невыполнении исполнителем в назначенный срок этого требования заказчику предоставляется право отказаться от договора и потребовать возмещения убытков либо поручить оказание услуг друго- му лицу за счет исполнителя.

Важнейшей характеристикой предмета договора является качество оказываемых услуг. Поэтому в случаях, когда услуга оказана с отступлениями от условий договора или с иными недостатками, которые делают результат ее оказания непригодным для предусмотренного в договоре использования, либо при отсутствии в договоре соответствующего условия непригодности для обычного использования, заказчику предоставляется ряд правовых возможностей, направленных на обеспечение его законных прав и интересов.

Заказчик вправе, если иное не установлено законом или договором, по своему выбору потребовать от исполнителя: соразмерного уменьшения установленной за оказание услуги цены; безвозмездного оказания услуги заново с возмещением заказчику причиненных просрочкой исполнения убытков.

Следует учитывать, что заказчик по завершении оказания услуг должен оценивать полученный результат. При обнаружении отступлений от договора, ухудшающих результат оказания услуги, или иных недо- статков он должен немедленно заявить об этом исполнителю, если иное не было оговорено сторонами. Заказчик, не выполнивший этих требований, лишается права ссылаться на недостатки исполнения, которые могли быть установлены при обычном способе использования результата услуги (явные недостатки), если иное не предусмотрено договором возмездного оказания услуг.

При обнаружении после окончания оказания услуги отступлений от договора возмездного оказания услуг или иных недостатков, которые не могли быть установлены в момент окончания ее оказания при обычном способе использования результата услуги (скрытые недостатки), заказчик обязан известить об этом исполнителя в разумный срок после их обнаружения.

В случае возникновения между заказчиком и исполнителем спора по поводу недостатков или их причин для разрешения возникающих вопросов может быть назначена экспертиза.

Согласно ст. 782 ГК РФ заказчику также предоставляется право на односторонний отказ от исполнения договора возмездного оказания услуг при условии оплаты фактически понесенных им расходов. В отли- чие от этого исполнитель услуги имеет право отказаться от исполнения обязательств по данному договору только при условии полного возмещения заказчику убытков.

Результат медицинской услуги обнаруживается по ее завершении. Он может быть также отделен от наступления предполагаемых последствий для здоровья тем или иным промежутком времени (период реконва- лесценции, реабилитации). Осуществление медицинской услуги может нанести и вред жизни или здоровью пациента.

Следствием оказания медицинской услуги могут являться: получение полного эффекта (в соответствии с прогнозом, условиями договора);

получение частичного эффекта (от прогнозируемого, предполагавшегося); отсутствие эффекта, на который вправе был рассчитывать пациент; причинение вреда жизни или здоровью гражданина. Если с первым результатом все ясно - благодарный пациент покидает медицинскую организацию, без каких-либо неблагоприятных последствий для нее и ее персонала, то остальные требуют отдельного комментария.

Закон различает неоказание услуги и ненадлежащее оказание услуги.

Услуга может быть не исполнена либо отсрочена исполнением. Если исполнитель своевременно не приступил к оказанию услуги или во время ее исполнения стало очевидно, что ее оказание не будет завершено в срок, а также в случае просрочки, потребитель вправе назначить исполнителю новый срок. Разумеется, что речь идет о плановых мероприятиях. Неоказание помощи больному, повлекшее причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности, влечет за собой привлечение к уголовной ответственности. Уголовная ответственность наступает также в случае умышленного причинения вреда независимо от тяжести причиненного вреда здоровью.

Ненадлежащее исполнение услуги проявляется ее недостатком, т.е. несоответствием стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям к определенным услугам (сложившимся правилам и обыкновениям). Ненадлежащее исполнение услуги может проявляться отсутствием ожидаемого потребителем результата, если потребитель был вправе рассчитывать на него.

Категории возможности (невозможности) достижения результата услуги, к которому стремятся врач и пациент, носят вероятностный характер. Данное обстоятельство следует учитывать при заключении договора с конкретным пациентом (учитывать прогноз заболевания, вероятность наступления как благоприятных, так и негативных последствий). В любом случае результат услуги - категория договорная. Возможные варианты исходов и их последствия для сторон могут быть определены соглашением сторон. Закон определяет гарантированный минимум - возмещение вреда, причиненного здоровью или жизни пациента при оказании медицинской помощи (деликтная ответственность).

Для договора оказания медицинской услуги по общему правилу необходима письменная форма . Обусловлено это требование тем, что одной из сторон такого договора всегда выступает профессиональный участник гражданского оборота (исполнитель услуги).

Характеризуя договор возмездного оказания медицинских услуг, следует отметить, что он может быть также публичным договором и одновременно договором присоединения.

Публичным признается договор, устанавливающий обязанности про- фессионального участника гражданского оборота (организации, предпринимателя) по продаже товаров, выполнению работ или оказанию услуг, которые такой субъект по характеру своей деятельности должен осуществлять в отношении каждого, кто к нему обратится.

Особенности публичного договора: при заключении договора организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим; условия публичного договора должны быть одинаковыми для всех; организация не вправе отказать в заключении договора при наличии возможности предоставить потребителю товары или услуги определенного рода и качества; в случае отказа от заключения договора возможны понуждение к его заключению или возмещение убытков, причиненных его незаключением.

Договор на оказание медицинской услуги является по своей сути публичным. Следует, однако, отметить, что публичный договор, в соответствии с действующим законодательством, может быть заключен только организацией, занимающейся предпринимательской деятельностью (коммерческая организация, некоммерческая организация, которая согласно учредительным документам имеет право осуществлять предпринимательскую деятельность и осуществляет ее).

Договор присоединения - договор, условия которого определены одной из сторон в стандартной форме и могут быть приняты другой стороной не иначе как путем присоединения к предложенному договору в целом.

Особенностью данного договора является способ его заключения. Одна из сторон предлагает или диктует все условия, а другая сторона либо принимает их целиком, либо не принимает хотя бы одно из условий, и тогда договор заключенным не считается.

При разработке и заключении договоров возмездного оказания медицинских услуг следует учитывать, что п. 2 ст. 428 ГК РФ содержит положения, направленные на защиту прав потребителя. В случае, если договор присоединения оказывается по сравнению с обычно заключаемыми невыгодным для потребителя (пациента), последний может потребовать изменений или расторжения уже заключенного договора.

Договор присоединения - основной договор, заключаемый между организацией (исполнителем услуги) и конкретным гражданином (пациентом, клиентом). Связано это с тем, что заключение индивидуального договора (под конкретного пациента) довольно затратно как по времени, так и по финансам. Другое дело - приложение к примерному договору, которое учитывает особенности больного, проводимого лечебно-диагностического процесса и т.п.

В основе заключения договора лежит принцип свободы договора. Граждане и юридические лица вступают в договорные отношения по своей воле и в своем интересе, они свободны в установлении своих прав и обязанностей и в определении любых, не противоречащих законодательству условий договора. Участники договора могут определять его условия по своему усмотрению во всех случаях, когда содержание соответствующего условия не определено законом или иным нормативным актом, носящим обязательный характер (императивные нормы). Иными словами, действует принцип «свободы в рамках закона» (стороны могут изменять нормы, носящие диспозитивный характер). Не следует забывать и о некоторых ограничениях свободы договора, уста-

навливаемых с целью защиты интересов «слабой» стороны, а также интересов общества в целом.

? 2. Правовое регулирование санитарнопротивоэпидемических мероприятий

Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения рассматривается как одно из основных условий реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду.

Здоровье населения и отдельного индивида во многом зависит от состояния окружающей его среды. Поэтому государство и его институты, а также общество должны поддерживать окружающую среду в благоприятном для проживания человека состоянии, проводить мероприятия по устранению отрицательных воздействий среды на жизнь и здоровье людей.

Благоприятная окружающая среда включает в себя собственно природную составляющую той среды, в которой мы живем, а также бытовую и производственную сферу, в которой и проходит большая часть жизни человека. Именно поэтому проводимые в современных условиях санитарные мероприятия должны затрагивать не только и не столько природную среду, сколько среду обитания современного человека, или антропогенную среду.

Под благоприятной окружающей средой сегодня понимают такое состояние среды обитания человека, которое соответствует нормативам, касающимся ее чистоты, ресурсоемкости, экологической устойчивости, видового разнообразия, способности удовлетворять потребности граждан в отдыхе, туризме, лечении.

В соответствии со ст. 2 ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» санитарно-эпидемиологическое благополучие населения обеспечивается посредством: профилактики заболеваний в соответствии с санитарно-эпидемиологической обстановкой и прогнозом ее изменения; контроля за выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и обязательным соблюдением гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами санитарных правил как составной части осуществляемой ими деятельности; государственного санитарно-эпидемиологического нормирования; государственного санитарно-эпидемиологического надзора; сертификации продукции, работ и услуг, представляющих потенциальную опасность для человека; лицензирования видов деятельности, представляющих потенциальную опасность для человека; государственной регистрации потенциально опасных для человека химических и биологических веществ, отдельных видов продукции, радиоактивных веществ, отходов производства и потребления, а также впервые ввозимых на территорию Российской Федерации отдельных видов про- дукции; проведения социально-гигиенического мониторинга; научных исследований в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения; мер по своевременному информированию

населения о возникновении инфекционных заболеваний, массовых неинфекционных заболеваний (отравлений), состоянии среды обитания и проводимых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятиях; мер по гигиеническому воспитанию и обучению населения и пропаганде здорового образа жизни; мер по привлечению к ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Как можно убедиться, немаловажная роль в части обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения отводится сфере здравоохранения, медицинским работникам различных специальнос- тей.

В первую очередь речь идет о профилактике заболеваний, оздоровлении среды обитания, предоставлении необходимой информации о возникновении инфекционных заболеваний населению и соответству- ющим должностным лицам, гигиеническом воспитании и др.

Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения предполагает предоставление гражданам и хозяйствующим субъектам определенных экологических прав и возложение на них обязанностей. Подкрепляются реализация этих прав и исполнение обязанностей наличием специально созданных государственных институтов, а также возможностью применения к нарушителям норм, предусматривающих юридическую ответственность за правонарушения в рассматриваемой сфере.

Одним из государственных органов исполнительной власти, уполномоченным осуществлять функции по контролю и надзору в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, является Минздравсоцразвития РФ.

В систему санитарно-противоэпидемических мероприятий включаются: санитарная охрана территории; ограничительные мероприятия (карантин); производственный контроль; меры в отношении больных инфекционными заболеваниями; обязательные медицинские осмотры; профилактические прививки; гигиеническое воспитание и обучение.

Санитарная охрана территории Российской Федерации направлена на предупреждение заноса и распространения инфекционных заболеваний, представляющих опасность для населения, а также на предотвращение ввоза в страну товаров, химических, биологических, радиоактивных веществ, отходов и т.п. Для охраны территории в пунктах пропуска через государственную границу вводится санитарно-карантинный контроль.

Ограничительные мероприятия или карантин вводятся в пунктах пропуска через государственную границу, а также на территории Российской Федерации, субъектов РФ, в муниципальных образованиях и организациях в случае угрозы возникновения и распространения инфекционных заболеваний.

Ограничительные мероприятия (карантин) вводятся (отменяются) на основании предложений, предписаний главных государственных санитарных врачей и их заместителей решением Правительства РФ или

органа исполнительной власти субъекта РФ, органа местного самоуправления, а также решением уполномоченных должностных лиц федерального органа исполнительной власти или его территориальных орга- нов, структурных подразделений, в ведении которых находятся объекты обороны и иного специального назначения.

Порядок осуществления ограничительных мероприятий (карантина) и перечень инфекционных заболеваний, при угрозе возникновения и распространения которых вводятся ограничительные мероприятия (карантин), устанавливаются санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Производственный контроль за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-эпидемиологических мероприятий в процессе производства, хранения, транспортировки и реализации продукции, выполнения работ и оказания услуг осуществляется юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями. Цель данного контроля - обеспечение безопасности для человека и среды его обитания выпускаемой продукции, выполняемых работ и оказываемых услуг.

Меры в отношении больных инфекционными заболеваниями (лиц, с подозрением на такие заболевания, лиц, находившихся в контакте с заболевшими, а также носителями возбудителей инфекционных заболеваний) зависят от возбудителя болезни, особенностей течения заболевания и т.п. Они сводятся к лабораторному обследованию, медицинскому наблюдению и лечению. Если такие лица представляют опасность для окружающих, они подлежат обязательной госпитализации и изоляции.

В случаях, если возможность распространения инфекционных заболеваний такими лицами связана с особенностями их профессиональной деятельности, они могут временно переводиться на другую работу, не связанную с риском распространения инфекционных болезней. Такой перевод допускается лишь с согласия работника. При невозможности перевода они временно отстраняются от работы с выплатой пособия по социальному страхованию.

Все случаи инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) в соответствии с ч. 3 ст. 33 ФЗ «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения» подлежат регистрации организациями здравоохранения по месту выявления таких заболеваний (отравлений), государственному учету и ведению отчетности по ним органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Социальная значимость отдельных инфекционных заболеваний вызвала необходимость принятия специальных законодательных актов, призванных более детально урегулировать вопросы, связанные с оказанием медицинской помощи таким больным.

В 1995 г. был принят ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», в преамбуле которого подчеркива- ется, что ВИЧ-инфекция - это приобретающее массовое распространение в мире заболевание, создающее угрозу личной, общественной,

государственной безопасности, а также угрозу существованию человечества.

Одним из важнейших элементов предупреждения распространения ВИЧ-инфекции является медицинское освидетельствование граждан. По общему правилу освидетельствование является добровольным, т.е. производится с согласия лица (либо его представителя в определенных законом случаях).

Обязательному освидетельствованию в соответствии со ст. 9 закона подлежат: доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей; лица, занятые отдельными видами профессиональной деятельности; лица, находящиеся в местах лишения свободы.

Определенным заслоном в распространении этого грозного заболевания является и хорошая организация лечебно-диагностического процесса при ВИЧ-инфицировании и СПИДе.

Основными принципами лечения больных СПИДом являются: раннее выявление ВИЧ-инфицированных, а также больных СПИДом с проявлениями вторичных заболеваний; создание благоприятного охранительного психологического режима; своевременное начало этиотропной терапии и профилактики вторичных заболеваний (речь идет о СПИДассоциированных заболеваниях); подбор наиболее эффективных препаратов для лечения.

Медицинская помощь этой категории граждан оказывается по общим правилам с учетом особенностей, установленных федеральным законодательством.

Администрации учреждений государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, оказывающих амбулаторную и стационарную медицинскую помощь, обязаны создать условия для реализации предусмотренных законодательством прав ВИЧ-инфицированных, а также для предупреждения распространения ВИЧ-инфекции.

Медицинская помощь ВИЧ-инфицированным - гражданам Российской Федерации оказывается бесплатно в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Эти граждане также обеспечиваются бесплатными медикаментами для лечения ВИЧ-инфекции в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях в порядке, установленном Правительством РФ, а в учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации, - в порядке, установленном органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

В 1998 г. был принят и вступил в силу ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», направленный на предупреждение, ограничение распространения и ликвидацию инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок. Закон определяет иммунопрофилактику как систему мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации болезней путем проведения профилактических прививок.

Законом провозглашается принцип доступности для граждан прививок, что обеспечивается за счет бесплатного для населения проведения

профилактических прививок в следующих случаях: если они включены в Национальный календарь профилактических прививок, утверждаемый уполномоченным государственным органом; если имеется угроза воз- никновения на определенной территории инфекционных болезней (по эпидемиологическим показаниям) в соответствии с решением главного государственного санитарного врача Российской Федерации или главного санитарного врача субъекта РФ.

В остальных случаях прививки проводятся на возмездной основе за счет средств граждан, работодателей, страховых фондов и иных источников.

При осуществлении иммунопрофилактики гражданам гарантируются следующие права:

1) получение от медицинских работников полной и объективной информации о необходимости прививки, последствиях отказа от нее, возможных поствакцинальных осложнениях;

2) выбор учреждения здравоохранения либо частнопрактикующего врача; бесплатные прививки в случаях, установленных законом (прививки, включенные в Национальный календарь профилактических прививок, прививки по эпидемическим показаниям);

3) на бесплатные медицинский осмотр и обследование перед прививкой в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения;

4) на бесплатное лечение в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения при возникновении осложнений;

5) на социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений; на отказ от прививок.

Прививки делают лишь с согласия гражданина, родителей или иных законных представителей.

В случае отказа гражданина от прививки могут наступать следующие последствия:

1) запрет на выезд в страны, пребывание в которых, в соответствии с существующими международными медико-санитарными правилами или международными договорами РФ, требует конкретных профилак- тических прививок;

2) временный отказ в приеме гражданина в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе эпидемий;

3) отказ в приеме на работу или отстранение от работы граждан, если выполнение соответствующих работ связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.

В 2001 г. был принят ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», установивший правовые основы осуществления государственной политики в области предупреждения распространения туберкулеза в Российской Федерации в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

В соответствии с ч. 2 ст. 7 этого Закона противотуберкулезная помощь оказывается гражданам при их добровольном обращении или

с их согласия, за исключением случаев, предусмотренных ст. 9 и 10 настоящего ФЗ и другими федеральными законами.

Вне зависимости от согласия больных туберкулезом (или их законных представителей) оказываются следующие виды противотуберкулезной помощи:

1) диспансерное наблюдение за больными туберкулезом;

2) выявление и лечение больных с заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающих санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющихся от обследования.

Решение о необходимости диспансерного наблюдения или о его прекращении принимается комиссией врачей, назначенной руководителем медицинской противотуберкулезной организации, которая оказывает противотуберкулезную помощь амбулаторно, и оформляется в медицинских документах записью об установлении диспансерного наблюдения или о его прекращении, о чем в письменной форме извещается лицо, подлежащее диспансерному наблюдению.

Решение о госпитализации принимается судом по месту нахождения медицинской противотуберкулезной организации, в которой больной туберкулезом находится под диспансерным наблюдением.

Заявление о госпитализации подается в суд руководителем медицинской противотуберкулезной организации, в которой больной туберкулезом находится под диспансерным наблюдением. Заявление в суд о при- нудительной госпитализации может быть также подано прокурором.

Законом четко определены права и обязанности данной категории пациентов (ст. 12 и 13). Так, лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, при оказании им противотуберкулезной помощи имеют, в частности, право на сохранение вра- чебной тайны, за исключением сведений, непосредственно связанных с оказанием противотуберкулезной помощи больному туберкулезом и проведением противоэпидемических мероприятий. А лица, госпитализированные для обследования и (или) лечения в медицинские противотуберкулезные организации, - на продолжение образования в соответствии с общеобразовательной программой основного общего образования.

В соответствии со ст. 13 Закона больные туберкулезом обязаны, например, выполнять санитарно-гигиенические правила, установленные для таких больных, в общественных местах.

Гигиеническое воспитание и обучение направлено на повышение санитарной культуры граждан, профилактику заболеваний, на распространение знаний о здоровом образе жизни. Оно осуществляется в процессе воспитания и обучения всех категорий граждан, при осуществлении лечебно-диагностического процесса медицинскими работниками, а также при профессиональной подготовке и аттестации отдельных категорий работников.

? 3. Правовое регулирование оказания психиатрической

помощи

Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.

Законодательно закрепленными принципами психиатрической помощи являются законность, гуманность и соблюдение прав человека и гражданина.

Психиатрическую помощь в Российской Федерации оказывают:

1) государственные психиатрические и психоневрологические учреждения;

2) негосударственные психиатрические и психоневрологические организации;

3) частнопрактикующие врачи.

Для осуществления населению психиатрической помощи и ее отдельных видов требуется лицензия. Деятельность психиатрических учреждений строится по общему правилу по территориальному признаку.

Действующее законодательство в области психиатрии определяет виды психиатрической помощи и социальной защиты, гарантируемые государством:

1) неотложная психиатрическая помощь;

2) консультативно-диагностическая, лечебная, психопрофилактическая, реабилитационная помощь во внебольничных и стационарных условиях;

3) все виды психиатрической экспертизы;

4) социально-бытовая помощь и содействие в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами;

5) решение вопросов опеки;

6) консультации по правовым вопросам и другие виды юридической помощи в психиатрических и психоневрологических учреждениях;

7) социально-бытовое устройство инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами, а также уход за ними;

8) обучение инвалидов и несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами;

9) психиатрическая помощь при стихийных бедствиях и катастрофах.

Финансирование психиатрической помощи осуществляется из фонда здравоохранения, фонда медицинского страхования и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Порядок оказания психиатрической помощи основывается на принципе добровольности обращения гражданина за ней, закрепленном в ст. 4 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Имеющиеся исключения из этого принципа определены законом.

Статья 5 Закона определяет перечень прав лиц, страдающих психическими расстройствами.

Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на:

1) уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;

2) получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;

3) психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства;

5) все виды лечения по медицинским показаниям; оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

6) предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видео- или киносъемки;

7) приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии;

8) помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом.

Рассмотрим порядок оказания отдельных видов психиатрической помощи. Действующее законодательство различает следующие виды психиатрической помощи:

1) психиатрическое освидетельствование;

2) амбулаторная психиатрическая помощь;

3) стационарная психиатрическая помощь.

Под психиатрическим освидетельствованием понимается всякий осмотр гражданина врачом-психиатром. Цели психиатрического освидетельствования: выяснить, страдает ли гражданин психическим расстройством; нуждается ли он в психиатрической помощи; решить вопрос о виде психиатрической помощи.

Психиатрическое освидетельствование проводится: по просьбе либо с согласия обследуемого; в отношении несовершеннолетних в возрасте до 15 лет - по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя; в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, - по просьбе или с согласия его законного представителя.

Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:

1) непосредственную опасность лица для себя и окружающих;

2) беспомощность лица, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

3) существенный вред здоровью лица вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

В последних двух случаях психиатрическое освидетельствование проводится с санкции суда.

Освидетельствование может быть проведено без согласия лица также в том случае, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением.

Амбулаторная психиатрическая помощь оказывается в двух формах: консультативно-лечебной помощи и диспансерного наблюдения.

Консультативно-лечебная помощь оказывается по заявлению лица, по его просьбе или с его согласия. По своему характеру и правовому регулированию она мало чем отличается от обычной медицинской помощи.

Диспансерное наблюдение имеет ряд особенностей: может устанавливаться только в случаях, предусмотренных соответствующей статьей Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», т.е. в отношении лиц, страдающих хроническими или затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями; может устанавливаться без согласия лица или его законных представителей; предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров психиатром и оказания ему необходимой медицинской и социальной помощи.

Диспансерное наблюдение устанавливается на основании решения комиссии врачей-психиатров соответствующего психиатрического учреждения, оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь, или комиссии врачей-психиатров, назначаемой соответствующим органом здравоохранения.

Диспансерное наблюдение прекращается в случае выздоровления или стойкого улучшения психического состояния лица на основании решения соответствующей комиссии врачей-психиатров. После прекращения диспансерного наблюдения лицу оказывается консультативнолечебная помощь в общем порядке.

Стационарная психиатрическая помощь может осуществляться как добровольно, так и в недобровольном порядке.

Основаниями для госпитализации в психиатрический стационар являются: наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения либо постановление судьи; необходимость проведения судебно-психиатрической экспертизы.

Основаниями для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке являются: наличие непосредственной опасности лица для себя и окружающих; беспомощность лица, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; существенный вред здоровью вследствие ухудшения пси-

хического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Госпитализация в этих случаях осуществляется без согласия лица или без согласия его законного представителя до соответствующего постановления суда. Порядок подачи заявления в суд о принудительной госпитализации или о продлении срока принудительной госпитализа- ции, а также процедура разбирательства соответствующей категории дел урегулированы ст. 302-305 ГПК РФ.

Установление судебной процедуры принудительной госпитализации гражданина и продления срока такой госпитализации не только повышает ответственность медицинских работников за обоснованность применения принудительных мер, но и является одной из гарантий прав и законных интересов граждан. По подсудности такие дела относятся к рассмотрению районных судов по месту нахождения психиатрического стационара, в который помещен гражданин.

В заявлении помимо общих реквизитов, установленных ст. 131 ГПК, должно быть указано хотя бы одно из оснований для принудительной госпитализации гражданина, определенных ст. 29 Закона РФ «О пси- хиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». К заявлению в обязательном порядке должно быть приложено мотивированное заключение, составленное комиссией врачей-психиатров, о необходимости дальнейшего пребывания гражданина в психиатрическом стационаре.

Лицо, помещенное в указанное медицинское учреждение, подлежит обязательному освидетельствованию комиссией врачей-психиатров, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. Если госпитализация признается обоснованной, то заявление о принудительной госпитализации гражданина и заключение врачей-психиатров направляются в суд по месту нахождения психиатрического стационара, в который помещен гражданин.

Возбуждая дело, судья одновременно продлевает пребывание гражданина в лечебном учреждении на срок, необходимый для рассмотрения заявления о принудительной госпитализации гражданина в психиатри- ческий стационар. Заявление рассматривается в течение 5 дней со дня возбуждения дела. Судебное заседание проводится в помещении суда или психиатрического стационара.

В деле участвуют: лицо, подлежащее госпитализации (если позволяет состояние его здоровья), прокурор, представитель психиатрического стационара, представитель гражданина, в отношении которого решается вопрос о принудительной госпитализации или продлении срока его принудительной госпитализации.

Участниками процесса (в первую очередь прокурором или представителем гражданина, помещенного в стационар, а также самим гражданином) могут быть заявлены ходатайства, представлены доказательства, ставящие под сомнение обоснованность заключения врачей-психиатров стационара, где находится гражданин.

В этих условиях при наличии соответствующих оснований может возникнуть вопрос о необходимости производства по делу стационар-

ной судебно-психиатрической экспертизы. Производство экспертизы в таких случаях поручается врачам-экспертам другого психиатрического учреждения.

Рассмотрение дела по существу заканчивается принятием судьей решения об удовлетворении или отказе в удовлетворении заявления. Решение суда об удовлетворении заявления становится основанием для принудительной госпитализации гражданина, страдающего психическим расстройством, или для продления срока его принудительной госпитализации и дальнейшего содержания в психиатрическом стационаре в течение установленного законом срока.

Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» устанавливает, что в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать у него тяжелое психическое расстройство, которое обусловливает его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или когда возможен существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи, решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя принимается врачом-психиатром с санкции судьи.

Основанием для мотивированного заключения врача-психиатра о необходимости принудительного освидетельствования гражданина служит заявление, которое может быть подано родственниками лица, подлежащего психиатрическому освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами.

При отсутствии непосредственной опасности лица для себя или окружающих заявление о психиатрическом освидетельствовании должно быть письменным, содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость такого освидетельствования и указание на отказ лица либо его законного представителя от обращения к врачу-психиатру. Врач-психиатр вправе запросить дополнительные сведения, необходимые для принятия решения. Установив обоснованность заявления о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя, врач-психиатр направляет в суд по месту жительства лица свое заявление, к которому прилагаются письменное мотивированное заключение о необходимости такого осви- детельствования, а также другие имеющиеся материалы.

Судья единолично в 3-дневный срок со дня получения всех материалов решает вопрос о принудительном освидетельствовании гражданина или об отказе в этом. Вынесенное судом определение может быть обжа- ловано в установленном порядке.

В силу специфики возникающих правоотношений при оказании психиатрической помощи отдельным категориям пациентов законодатель в ст. 37 рассматриваемого закона специально определяет их права.

Пациент психиатрического стационара имеет право:

1) получить разъяснение цели и оснований его помещения в психиатрический стационар;

2) ознакомиться со своими правами и установленными в стационаре правилами;

3) обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из психиатрического стационара и соблюдения его прав, предоставленных дейс- твующим законодательством;

4) подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд и адвокату;

5) встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине;

6) исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, по согласованию с администрацией иметь религиозные атрибутику и литературу;

7) выписывать газеты и журналы;

8) получать образование по программе общеобразовательной школы или специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития, если пациент не достиг 18 лет;

9) в случае участия в производственном труде получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством.

Кроме того, пациент психиатрического стационара имеет следующие права, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности пациентов, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц: вести переписку без цензуры; получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы; пользоваться телефоном; принимать посетителей; иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой.

Статья 39 Закона определяет обязанности администрации и медицинского персонала психиатрического стационара.

К основным обязанностям администрации психиатрического стационара и медицинского персонала относятся:

1) оказание необходимой медицинской помощи;

2) предоставление возможности ознакомления с текстом Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», правилами внутреннего распорядка психиатрического стационара, адресами и телефонами государственных и общественных органов, учреждений, организаций и должностных лиц, к которым можно обратиться в случае нарушения прав пациентов;

3) обеспечение надлежащих условий для переписки, направления жалоб и заявлений пациентов в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд, а также адвокату;

4) принятие в течение 24 ч с момента поступления пациента в психиатрический стационар в недобровольном порядке необходимых мер по оповещению его родственников, законного представителя или иного лица по его указанию;

5) информирование родственников или законного представителя пациента, а также иное лицо по его указанию об изменениях состояния его здоровья и чрезвычайных происшествиях с ним;

6) обеспечение безопасности находящихся в стационаре пациентов, контроль за содержанием посылок и передач;

7) исполнение функций законного представителя в отношении пациентов, признанных в установленном законом порядке недееспособными, но не имеющих такого представителя;

8) установление и разъяснение верующим пациентам правил, которые должны в интересах других находящихся в психиатрическом стационаре пациентов соблюдаться при исполнении религиозных обрядов, и порядок приглашения священнослужителя, содействие в осуществлении права на свободу совести верующих и атеистов.

Основания помещения в психоневрологическое учреждение для социального обеспечения - личное заявление лица и заключение врачебной комиссии с обязательным участием врача-психиатра, а для несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет или недееспособного лица - решение органов опеки и попечительства. Такое заключение должно содержать сведения о наличии у лица психического расстройства, лишающего его возможности находиться в учреждении общего типа, а в отношении дееспособного лица - также об отсутствии оснований для постановки перед судом вопроса о признании его недееспособным.

Лица, проживающие в психоневрологических учреждениях для социального обеспечения или специального обучения, пользуются правами, предусмотренными для пациентов психиатрических стационаров.

Обязанности администрации и персонала психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения по созданию условий для реализации прав лиц, проживающих в нем, аналогичны обязанностям, установленным законодательством для администрации и персонала психиатрических стационаров. Дополнительной обязанностью администрации психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения является проведение не реже 1 раза в год освидетельствования лиц, проживающих в нем, врачебной комиссией с участием врача-психиатра с целью реше- ния вопроса об их дальнейшем содержании в этом учреждении, а также о возможности пересмотра решений об их недееспособности.

Выписка пациента из психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения производится:

1) по личному заявлению лица при наличии заключения врачебной комиссии с участием врача-психиатра о том, что по состоянию здоровья лицо способно проживать самостоятельно;

2) по заявлению родителей, иных родственников или законного представителя, обязующихся осуществлять уход за выписываемым несовершеннолетним в возрасте до 18 лет либо за лицом, признанным в установленном законом порядке недееспособным.

Кроме того, пациент по заключению врачебной комиссии с участием врача-психиатра об отсутствии медицинских показаний к проживанию либо обучению в специализированном психоневрологическом учрежде-

нии может быть переведен из психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения в аналогичное учреждение общего типа.

С принятием ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» стала формироваться самостоятельная правовая база оказания наркологической помощи населению.

Диагностика наркомании, обследование, консультирование и медико-социальная реабилитация больных наркоманией проводятся в учреждениях государственной, муниципальной или частной систем здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Лечение больных наркоманией проводится только в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения.

В статье 40 этого Закона содержится прямой запрет потребления наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача. Лица, больные наркоманией или потребляющие наркотики и психотропные вещества без назначения врача, помимо привлечения к юридической ответственности, могут быть ограничены в правах.

В первую группу таких ограничений можно отнести ограничения, связанные с недобровольным освидетельствованием, во вторую - ограничения в занятии отдельными видами деятельности, в третью - ограничения, связанные с принудительным лечением таких граждан, в четвертую - ограничения, обусловленные установлением наблюдения за ходом социальной реабилитации лиц, совершивших тяжкие или особо тяжкие преступления, связанные с незаконным оборотом наркотических средств.

Медицинское освидетельствование проводится в отношении лица в случаях, когда имеются достаточные основания полагать, что оно больно наркоманией, находится в состоянии наркотического опьянения либо потребило наркотическое средство или психотропное вещество без назначения врача. Медицинское освидетельствование такого лица проводится в специально уполномоченных на то органами управления здравоохранением учреждениях здравоохранения по направлению органов прокуратуры, органов дознания, органа, осуществляющего оперативно-розыскную деятельность, следователя или судьи. Для направления лица на медицинское освидетельствование соответствующими должностными лицами выносится постановление.

Расходы на медицинское освидетельствование производятся за счет средств соответствующих бюджетов.

Статья 45 ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» устанавливает ограничения на занятия отдельными видами профессиональной деятельности. Так, больные наркоманией не могут заниматься отдельными видами профессиональной деятельности; перечень последних определяется Правительством РФ.

Кроме того, лица, находящиеся в состоянии наркотического опьянения, отстраняются руководителями организаций, иными органами и должностными лицами от выполнения любых видов профессиональной деятельности.

По общему правилу больным наркоманией наркологическая помощь

оказывается по их просьбе или с их согласия, а больным наркоманией в возрасте до 16 лет - без их согласия, но по просьбе или с согласия их родителей или законных представителей.

Больным наркоманией, находящимся под медицинским наблюдением и продолжающим потреблять наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо уклоняющимся от лечения, а также лицам, осужденным за совершение преступлений и нуждающимся в лечении от наркомании, по решению суда назначаются принудительные меры медицинского характера, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

Больные наркоманией при оказании наркологической помощи пользуются правами пациентов в соответствии с законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.

В соответствии со ст. 50 Закона, может быть установлено наблюдение за ходом социальной реабилитации лиц, совершивших преступления, связанные с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров. Так, после освобождения из мест отбывания лишения свободы лиц, совершивших тяжкие или особо тяжкие преступления, связанные с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, по решению суда может быть установлено наблюдение за ходом социальной реабилитации указанных лиц, предусматривающее запрет на посещение определенных мест, ограничение пребывания вне дома после определенного времени суток или ограничение выезда в другие местности без разрешения органов внутренних дел.

? 4. Правовое регулирование деятельности по планированию семьи и репродукции человека

Репродуктивное здоровье - неотъемлемый элемент здоровья гражданина. Биологическая сущность любого живого существа проявляется именно через репродуктивную составляющую, через продолжение

рода.

Человеческая цивилизация прошла разные этапы в регулировании репродуктивного поведения человека: от полного отсутствия воздействия на эту сферу человеческого бытия до довольно жесткого влияния на рассматриваемую сферу посредством норм морали, религии и права.

Право на репродукцию и репродуктивное здоровье стало особо значимым феноменом в последнее столетие в связи с некоторым ослаблением влияния религии и морали на поведение человека, с одной стороны, и усилением роли права - с другой. Кроме того, на формирование репродуктивных прав заметное влияние оказали достижения биологии и медицины, сделавшие возможным практическое применение достижений науки и техники для решения проблем репродуктивного здоро-

вья. Эти права стали получать закрепление не только в текущем законодательстве, но и на уровне конституций отдельных государств.

Потребность в правовом регулировании отношений по поводу репродукции человека в последние несколько десятилетий усиливается в связи с научно-техническим прогрессом, развитием биотехнологий, появлением практических возможностей человечества по воссозданию себе подобных в «искусственных» условиях. Искусственная инсеминация, донорство эмбриональных клеток, суррогатное материнство уже стали повседневной реальностью. Активно ведутся научные разработки по клонированию человека, обсуждаются перспективы использования в различных целях стволовых клеток.

В России в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан правовому регулированию подлежат:

1) искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона;

2) искусственное прерывание беременности;

3) медицинская стерилизация.

В соответствии со ст. 35 Основ каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона.

Современная медицина позволяет во многих клинических случаях преодолеть бесплодие с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

ВРТ - это методы терапии бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма. ВРТ включают: экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбрионов в полость матки, инъекцию сперматозоида в цитоплазму ооцита, донорство спермы, донорство ооцитов, суррогатное материнство, предымплантационную диагностику наследственных болезней, искусственную инсеминацию спермой мужа (донора).

Проведение ВРТ возможно только при наличии письменного информированного согласия пациентов.

ЭКО (включающее в себя индукцию суперовуляции, инсеминацию ооцитов и культивирование эмбрионов с последующим их переносом в полость матки) проводится в случае бесплодия, не поддающегося тера- пии. Эта технология может также применяться по желанию женщины и при отсутствии медицинских противопоказаний в случае любой формы бесплодия.

Искусственное оплодотворение женщины и имплантация эмбриона осуществляются в учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность, при наличии письменного согласия супругов (оди- нокой женщины).

Сведения о проведенных искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона, а также о личности донора составляют врачебную или медицинскую тайну.

Женщина имеет право на информацию о процедуре искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, о медицинских и правовых аспектах ее последствий, о данных медико-генетического обследования,

внешних данных и национальности донора, предоставляемую врачом, осуществляющим медицинское вмешательство.

Незаконное проведение искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

Доноры предоставляют свои гаметы (сперму, ооциты) другим лицам для преодоления бесплодия и не берут на себя родительские обязанности по отношению к будущему ребенку.

Донорами ооцитов могут быть: неанонимные родственницы или знакомые женщины; анонимные доноры. К донорам ооцитов предъяв- ляются следующие требования: возраст от 20 до 35 лет; наличие собственного здорового ребенка; отсутствие выраженных фенотипических проявлений; соматическое здоровье.

Донорство ооцитов осуществляется при наличии письменного информированного согласия донора на проведение индукции суперо- вуляции и пункции яичников.

К донорам спермы предъявляются следующие требования: возраст от 20 до 40 лет; отсутствие отклонений в нормальных органометрических и фенотипических признаках. Кроме того, предъявляется ряд специальных требований к сперме (криотолерантность, доля подвижных форм

и др.).

Донорами эмбрионов могут быть пациенты программы ЭКО, у которых после завершения формирования полной семьи (рождения ребенка) остаются в банке неиспользованные криоконсервированные эмбрионы. По свободному решению и письменному информированному согласию пациентов-доноров эти эмбрионы могут быть использованы для донации бесплодной супружеской паре, а также женщинам, не состоящим в браке (реципиентам). Эмбрионы для донации могут быть получены также в результате оплодотворения донорских ооцитов спермой донора.

Важно заметить, что супруг, давший в установленном законом порядке согласие на применение метода искусственного оплодотворения или на имплантацию эмбриона, не вправе при оспаривании отцовства ссылаться на эти обстоятельства (ч. 4 ст. 51; ч. 3 ст. 52 СК РФ). Иными словами, в этом случае юридическое значение приобретает не наличие или отсутствие кровной связи между родителем и ребенком, а факт согласия на проведение такой методики со всеми вытекающими последствиями (родительство).

В последние годы в России стало активно развиваться и суррогатное материнство. Правовые основы суррогатного материнства определены действующим законодательством Российской Федерации, в частности, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, СК РФ, ФЗ «Об актах гражданского состояния», ведомственными актами.

Супружеская пара и суррогатная мать в установленных законодательством случаях дают письменное информированное согласие на участие в программе «Суррогатное материнство».

Показаниями к суррогатному материнству являются:

1) отсутствие матки (врожденное или приобретенное);

2) деформация полости или шейки матки при врожденных пороках развития или в результате заболеваний;

3) синехии полости матки, не поддающиеся терапии;

4) соматические заболевания, при которых вынашивание беременности противопоказано;

5) неудачные повторные попытки ЭКО при неоднократном получении эмбрионов высокого качества, перенос которых не приводил к наступлению беременности.

Суррогатными матерями могут быть женщины, добровольно согласившиеся на участие в данной программе.

Законодательством предъявляются следующие требования к суррогатным матерям:

1) возраст от 20 до 35 лет;

2) наличие собственного здорового ребенка;

3) психическое и соматическое здоровье.

Отношение человечества и законодателя к искусственному прерыванию беременности менялось и меняется в зависимости от исторического периода и этнических особенностей, континента, страны и др. Решение проблемы правомерности или противоправности абортов связано с решением вопроса о допустимости вмешательства законодателя в репродуктивную сферу личности, репродуктивные права гражданина и человека.

В соответствии со ст. 36 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям - при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности.

Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программ ОМС в учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность, врачами, имеющими специальную подготовку.

Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, а перечень социальных показаний - положением, утверждаемым Правительством РФ.

Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

Статья 37 Основ регулирует вопросы медицинской стерилизации. Медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции в соответствии с действующим законодательством может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее 2 детей, а при наличии меди-

цинских показаний и согласии гражданина - независимо от возраста и наличия детей.

Перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации определяется федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения.

? 5. Правовое регулирование трансплантации и донорства

Трансплантология как наука, как сфера теоретических и экспериментальных разработок, как практическая дисциплина сравнительно молода и насчитывает немногим более 100 лет.

Трансплантология прошла в своем развитии ряд этапов: эмпирический; экспериментальный; клинический. Если эмпирический и отчасти экспериментальный этапы развития трансплантологии могли существовать относительно автономно и не регулироваться посредством правовых норм, то клинический ее этап был немыслим без появления правовых норм, которые бы урегулировали возникающие правоотношения.

Донором может быть лишь полностью дееспособное лицо. Исключение составляет донорство костного мозга. Изъятие костного мозга допускается у донора, не достигшего совершеннолетия.

Изъятие органов и (или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью, по заключению консилиума врачей-специалистов, не будет причинен значительный вред. Трансплантация органов и (или) тканей допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента.

Живой донор должен находиться с реципиентом в генетической связи за исключением случаев пересадки костного мозга. При взятии крови установление генетической связи с реципиентом не требуется. Согласие донора должно быть добровольным и дается в письменной форме. При взятии крови согласие может выражаться в устной форме.

Закон также содержит нормы, направленные на защиту интересов реципиента. Пересадка органов и тканей реципиенту проводится с его согласия. Пересадка органов и (или) тканей реципиенту без его согласия либо без согласия его родителей или законного представителя производится в исключительных случаях, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно.

Порядок изъятия органов и (или) тканей у трупа для трансплантации урегулирован инструкцией о порядке изъятия органов человека у доноров-трупов, утвержденной приказом Минздрава РФ. При этом установлена презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей.

Согласно данной презумпции, установленной в ст. 8 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека», изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту.

Органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов. Перечень органов, разрешенных к изъятию у донора-трупа в стационарах учреждений здравоохранения РФ, утверждается совместным приказом Минздрава РФ и РАМН. Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Министерством здравоохранения РФ .

? 6. Правовое регулирование использования медицинских знаний в деятельности юрисдикционных органов

Под юрисдикцией понимают деятельность компетентных органов по рассмотрению в установленном порядке правовых вопросов с вынесением по ним юридически обязательных решений.

Систему юрисдикционных органов Российской Федерации составляют все правоприменительные органы (органы судебной и исполнительной власти).

При рассмотрении и разрешении конкретных дел (гражданских или уголовных) юрисдикционные органы могут встретиться со сложнос- тями, обусловленными недостатком специальных знаний и навыков, чтобы решить тот или иной вопрос, совершить процессуально значимое действие, требующее специальных знаний и навыков. С этой целью функционирует особый институт права - институт сведущих лиц.

Сведущие лица - это лица, обладающие специальными знаниями и навыками, не заинтересованные в исходе дела, привлекаемые в установленном законом порядке в юрисдикционный процесс с целью содействия в разрешении дела и выполнения отдельных процессуальных действий.

Медицинские знания относят к одной из разновидностей специальных знаний; в силу этого факта лица, обладающие специальными медицинскими знаниями, могут быть непосредственно задействованы в работе юрисдикционных органов.

К формам использования специальных знаний или источникам специальных знаний относят: экспертизу и участие специалиста.

Экспертиза - это специальное исследование, проводимое сведущим лицом (экспертом) с целью получения новых фактических данных (сведений), которые иным образом получены быть не могут. Остановимся подробнее на экспертах и экспертизах.

Специалист дает консультации, сообщает научные положения, справочные данные из теории и практики соответствующей области человеческой деятельности. Он также может оказывать помощь в обнару- жении фактических данных, фиксации следов, изъятии вещественных доказательств и образцов для исследования.

Сведущие лица, обладающие специальными знаниями в области науки, искусства, техники или ремесла, привлекаемые органами государственной юрисдикции (в первую очередь судами и органами следствия) для проведения исследования фактических обстоятельств, называются судебными экспертами, а соответствующая экспертиза - судебной.

Судебная экспертиза - это основная разновидность экспертиз. Существуют также несудебные, ведомственные, частные экспертизы. Так, к несудебным медицинским экспертизам относят экспертизу вре- менной нетрудоспособности, медико-социальную, военно-врачебную экспертизу. Указанные экспертизы проводятся врачами в порядке, определяемом подзаконными актами.

В связи с провозглашением судебной защиты как основной формы защиты гражданских прав в России результаты таких экспертиз могут быть обжалованы в суде, который для оценки обоснованности соот- ветствующей жалобы (заявления) назначает судебную медицинскую экспертизу.

Термин «судебная экспертиза» означает, что имеется в виду не любая экспертиза, а используемая в гражданском или уголовном процессе. Иными словами, судебная экспертиза - одна из разновидностей экс-

пертизы вообще, обладающая особыми признаками, описанными и регламентированными в процессуальном законе (ГПК, УПК, АПК), т.е. характерной чертой судебной экспертизы является ее процессуальная форма.

Основанием возникновения правоотношений по поводу экспертизы являются юридические факты - процессуальные действия. Главный из них - определение (постановление) юрисдикционного органа или должностного лица о назначении экспертизы. Без данного документа невозможно возникновение данных общественных отношений.

Следовательно, заключение эксперта как самостоятельное доказательство по возникшему гражданскому или уголовному делу может быть результатом только судебной экспертизы, назначенной и проведенной в строгом соответствии с правилами действующего законодательства. Экспертное заключение, полученное вне процесса либо с нарушением требований к форме, статусу судебного эксперта, не приобретает соответственно и статуса экспертного заключения.

Судебная экспертиза включает в себя следующие обязательные компоненты: специальный (необходимость применения специальных знаний в форме исследования); правовой (наличие процессуальной формы), целевой (получение новых данных по делу в форме заключения эксперта, являющегося самостоятельным доказательством).

Судебная экспертиза - это специальное исследование, проводимое сведущим лицом по определению суда (постановлению следователя) при наличии соответствующих оснований (специального - необходимость исследования фактических данных путем применения специальных знаний; процессуального - соблюдение процессуальной формы), для получения судебного доказательства по делу в форме заключения эксперта.

Судебная медицинская экспертиза - это специальное медицинское исследование, проводимое сведущим лицом (врачом-экспертом или экспертной группой) в отношении человека - субъекта процессуальных правоотношений или ситуации, назначенное судом (следователем) при наличии общего (процессуального) и специального (медицинского) оснований для получения судебного доказательства по делу - заключения эксперта (экспертов).

Рассмотрим классификацию судебных медицинских экспертиз по различным основаниям.

По месту проведения экспертизы делят на:

1) экспертизу в судебном заседании;

2) экспертизу, проводимую вне зала судебного заседания (амбулаторная или стационарная).

Выбор места проведения экспертизы во многом предопределен видом экспертизы и методами, которые необходимо применить для конкретного исследования. Медицинские экспертизы в судебном заседании проводятся крайне редко, выполняемые таким образом исследования носят предварительный характер, что связано с особенностями человека как объекта экспертного исследования.

Наиболее часто назначается амбулаторная экспертиза, реже - стационарная. Данное деление имеет важное процессуальное значение, так как тесным образом связано с объемом и содержанием процессуальных прав и обязанностей личности (подэкспертного). В настоящее время специальные нормы по данному поводу содержатся в УПК РФ, Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

В случае возникновения при назначении или производстве судебномедицинской либо судебно-психиатрической экспертизы необходимости стационарного обследования данное лицо помещается в соответс- твующий медицинский стационар на основании постановления или определения о назначении судебной экспертизы. Лица, содержащиеся под стражей, помещаются для производства судебной экспертизы в медицинские стационары, специально приспособленные для содержания в них указанных лиц.

Статья 30 ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» определяет сроки пребывания лица в медицинском стационаре. Лицо может быть помещено в медицинский стационар для производства судебно-медицинской или судебно-пси- хиатрической экспертизы на срок до 30 дней. В случае необходимости по мотивированному ходатайству эксперта или комиссии экспертов срок пребывания лица в медицинском стационаре может быть продлен постановлением судьи районного суда по месту нахождения указанного стационара еще на 30 дней.

T.K. Mironova

LEGAL REGULATION OF FREE MEDICAL ASSISTANCE

Handbook

Mironova T.K.

Legal regulation of free medical assistance: handbook/T.K. Mironova. – M.: Yustltsinform, 2018. – 348 p.

The right of every man to medical aid and the guarantee of free medical assistance in state and municipal healthcare institutions are enshrined in Article 41 of the Constitution of the Russian Federation. By its nature free medical care relations are of social security nature and therefore are regulated by the provisions of the social security law. This handbook is intended to focus its attention on matters which in their completeness are not the subject of study in courses of other academic disciplines. The peculiarities of legal regulation of the above-mentioned relations are presented and the theoretical foundations of their regulation are established from the perspective of the social security law.

The book is intended for students of law universities.

Key words: medical aid, healthcare protection laws, international legal acts, state healthcare system, medical law, social security law, legal relations, principles, rights to medical aid, compulsory medical insurance, insured persons, state guarantee program, temporary disability, free medical assistance, social security, pharmacological support, sanatorium-resort care.

© LLC «Yustitsinform», 2018

Предисловие

Жизнь и здоровье – безусловные ценности для каждого человека. Продолжительность жизни, своевременность, доступность и эффективность оказания медицинской помощи определяется возможностями системы здравоохранения. Эта система, функционирующая в любой стране, позволяет сохранять и восстанавливать здоровье человека как основополагающий компонент трудового ресурса, влияет на его качественные показатели. Все это наряду с другими важными факторами имеет определяющее значение для поступательного развития общества и национальной экономики. При использовании трудовых ресурсов на благо экономики во главу угла должны быть поставлены интересы человека.

Отношения в сфере здравоохранения, включая бесплатное оказание медицинской помощи ввиду ее безусловной важности для каждого человека, для общества в целом и государства, подвергаются чрезвычайно детальному правовому регулированию. Осуществление мероприятий по охране здоровья представляет собой сложный, многоплановый комплекс общественных отношений. Правовое регулирование в этой сфере должно осуществляться с позиций разных отраслей права.

Необходимо также понимать, что правовая регламентация поддержания и сохранения жизни и здоровья человека имеет существенные ограничения. Вмешательство в функционирование организма человека иногда чревато непредсказуемыми последствиями. Уникальность каждого человека как живого организма не позволяет подходить к оценке и поддержанию его здоровья на основе исключительно стандартизированных подходов. Многое зависит от уровня квалификации, опыта и ответственности медицинских работников. Но наличие высококлассных медицинских кадров не может гарантировать человеку право на медицинскую помощь. Еще более важным является обеспечение человеку беспрепятственного доступа к системам охраны и поддержания здоровья, возможности получения во всех необходимых случаях медицинской помощи независимо от каких-либо дискриминирующих факторов (пола, расы, национальности, языка, происхождения, должностного положения и других обстоятельств), в том числе независимо от его материального положения. Именно эту проблему решает гарантированное Конституцией РФ право на бесплатное оказание медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Характер взаимоотношений человека с медицинскими организациями при оказании ему бесплатной медицинской помощи должен находить отражение в отраслевых особенностях правового регулирования.

Предлагаемое учебное пособие по курсу «Правовое регулирование бесплатного оказания медицинской помощи» призвано акцентировать внимание на вопросах, которые в своей полноте не являются предметом изучения в курсах других учебных дисциплин. Специфика содержания определяется объективной взаимосвязью отношений по бесплатному оказанию медицинской помощи с отношениями по социальному обеспечению. Поэтому регулирование отношений, связанных с предоставлением указанной помощи, базируется на нормах права социального обеспечения. С учетом этого определена структура и сформировано содержание учебного пособия.

Введение

В ходе развития отечественной правовой науки время от времени высказываются предложения о признании новых отраслей права, выделяемых по предмету правового регулирования, о формировании устойчивых правовых образований, которые объединяют правовые нормы разной отраслевой принадлежности в целях комплексного регулирования общественных отношений в какой-либо сфере жизнедеятельности общества. Одной из таких сфер, где сконцентрированы интересы отдельного человека, общества и государства, является сфера здравоохранения.

В последние годы появилось немалое число приверженцев медицинского права. Диссертационные исследования, монографии, научные статьи, учебники, базирующиеся на суждениях о признании медицинского права, посвящены правовому регулированию особой сферы общественных отношений, связанных с жизнью и здоровьем человека. Среди исследователей, ратующих за признание данной отрасли, нет единодушия в отношении того, является ли медицинское право самостоятельной отраслью права либо так называемой комплексной отраслью права (иногда говорят о комплексной отрасли законодательства). Нет устоявшегося мнения и относительно названия отрасли. В специальной литературе можно встретить названия «врачебное право», «здравоохранительное право» и другие.

Анализ основных постулатов медицинского права свидетельствует о том, что под указанным наименованием объединены нормы, регулирующие отношения между врачом и пациентом, но преимущественно как отношения в сфере медицинской деятельности. В тени остаются другие вопросы. Так, прежде чем стать пациентом, любой человек должен иметь гарантированную возможность обратиться к врачу, а при необходимости – в экстренном порядке получить необходимую медицинскую помощь, причем независимо от своего материального положения. Это позволяет по-иному взглянуть на проблемы предоставляемых медицинских услуг. В зависимости от того, каким образом выстраиваются акценты в законодательстве, на первое место выходит либо право человека на медицинскую помощь, либо права в сфере осуществления профессиональной медицинской деятельности. С позиций прав человека во главу угла должна ставиться сама возможность реализации человеком своего права на медицинскую помощь.

Для медицинского права ключевым является регулирование профессиональной деятельности медицинского работника, который должен оказать адекватную медицинскую помощь с точки зрения применения профессиональных знаний и умений. Для права социального обеспечения ключевым в части медицинской помощи является обеспечение доступа каждого человека к получению необходимой медицинской помощи того объема и качества, которые гарантируются государством.

Именно как право человека, а не как сфера профессиональной деятельности, рассматривается медицинская помощь в праве социального обеспечения. Отношения по медицинской помощи являются составной частью предмета данной отрасли, что соответствует Конвенции МОТ № 102 «О минимальных нормах социального обеспечения» (1952).

Учебники по медицинскому праву отводят праву социального обеспечения небольшую роль, как правило, это регулирование отношений по социальному обеспечению медицинских работников. В предлагаемом учебном пособии «Правовое регулирование бесплатного оказания медицинской помощи» акцентируется внимание именно на конституционном праве человека на бесплатное получение медицинской помощи. Данное положение находит свое развитие в нормах права социального обеспечения. Только государство может гарантировать и обеспечить реализацию прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи.

Структура учебного пособия и порядок расположения в нем материала ориентированы на более глубокое изучение теоретико-правовых и прикладных аспектов охраны здоровья и медицинской помощи в их отраслевом понимании. В конце каждой главы даны контрольные вопросы и приводится основной нормативный материал по теме главы. В конце учебного пособия приведен полный перечень нормативных правовых актов (включая международные правовые акты) и список литературы.

Глава 1
Правовые, финансовые и организационные основы охраны здоровья и медицинской помощи

§ 1.1. Право человека на медицинскую помощь в Конституции России и международных правовых актах

В соответствии с Конституцией РФ осуществляемая в нашей стране политика, которая призвана отражать социальную сущность российского государства, должна быть направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. Непременным компонентом этого является осуществление мер по охране жизни и здоровья каждого человека, а также обеспечение дополнительных мер государственной поддержки семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых граждан в сфере охраны здоровья. В ст. 41 Конституции РФ закреплено право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Возможность реализации этого права обеспечивается возведением на конституционный уровень положения о том, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Указанное конституционное положение не всегда содержалось в отечественных конституциях. В начале 60-х годов XX столетия В. С. Андреев писал о необходимости закрепления в конституции бесплатного медицинского обслуживания в качестве одного из основных прав граждан, рассматривая его как самостоятельный элемент правоспособности граждан СССР (а не как средство, гарантирующее право на материальное обеспечение в старости, в случае инвалидности и временной нетрудоспособности) . Решение этой задачи осуществлялась поэтапно .

Конституция РФ, определяя сущность Российской Федерации как социального государства, к полному воплощению которой оно должно стремиться, в ст. 7 в качестве одной из гарантий социальной защиты человека указывает охрану труда и здоровья человека. Закрепление в ст. 17 конституционного положения о неотчуждаемости основных прав и свобод и их принадлежности каждому от рождения, предполагает, что, родившись, человек в процессе сохранения и поддержания жизни и здоровья сможет этими правами пользоваться. Гарантированное ст. 20 право каждого на жизнь, безусловно, предполагает использование всех возможных средств ее поддержания и сохранения, в том числе посредством осуществления различных мер, направленных на охрану здоровья, включая медицинскую помощь. Согласно ст. 37, труд должен осуществляться в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены. Это возможно при соблюдении и выполнении предусмотренных законодательством мер по охране здоровья, а также оказании медицинской помощи в необходимых случаях. Болезнь, инвалидность, материнство, детство – все, что связано с жизнью и здоровьем человека, предусматривает конституционные гарантии и государственную защиту прав человека (ст. 38, 39). В этом ряду и возмещение ущерба, причиненного здоровью человека экологическим правонарушением (ст. 42).

Реализации конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь способствует разработка и финансирование федеральных программ охраны и укрепления здоровья населения, принимаемые меры по развитию государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, поощрение деятельности, способствующей укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию, а также установление федеральным законом ответственности за сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей.

Право на медицинскую помощь относится к числу «конституционно защищаемых ценностей» и рассматривается как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее каждому от рождения. Это «фундаментальное, отправное юридическое установление, базовое для всей системы конкретных прав и свобод, закрепленных за человеком в сфере здравоохранения», обладает наивысшей юридической силой и подлежит повышенной защите государства .

Право человека на охрану здоровья и медицинскую помощь, обязанность государств развивать систему медицинской помощи и обеспечивать ее доступность для населения предусмотрено в важнейших международных правовых актах.

Согласно ст. 25 Всеобщей декларации прав человека, каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи. Материнство и младенчество дают право на особое попечение и помощь.

Ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах устанавливает, что участвующие в Пакте государства признают право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья. Меры, которые должны быть приняты участвующими в Пакте государствами для полного осуществления этого права, включают мероприятия, необходимые для обеспечения здорового развития ребенка; предупреждения и лечения эпидемических, эндемических, профессиональных и иных болезней и борьбы с ними; создания условий, которые обеспечивали бы всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни.

Особые требования по обеспечению права на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплены в таких конвенциях, принятых Генеральной ассамблеей ООН, как Конвенция о правах ребенка (1989) и Конвенция о правах инвалидов (2006).

Согласно ст. 24 Конвенции о правах ребенка, государства – участники признают право ребенка на пользование наиболее совершенными услугами системы здравоохранения и средствами лечения болезней и восстановления здоровья, принимают необходимые меры для снижения уровней смертности младенцев и детской смертности; обеспечения предоставления необходимой медицинской помощи и охраны здоровья всех детей, уделяя первоочередное внимание развитию первичной медико-санитарной помощи; борьбе с болезнями и недоеданием, в том числе в рамках первичной медико-санитарной помощи, путем предоставления достаточного питательного продовольствия; предоставления матерям надлежащих услуг по охране здоровья в дородовой и послеродовой периоды; развития просветительной работы и услуг в области профилактической медицинской помощи и планирования размера семьи.

Ст. 25 Конвенции о правах инвалидов констатирует признание государствами – участниками права инвалидов на наивысший достижимый уровень здоровья без дискриминации по признаку инвалидности. Государства-участники должны принимать все надлежащие меры для обеспечения доступа инвалидов к услугам в сфере здравоохранения, обеспечивая инвалидам тот же набор, качество и уровень бесплатных или недорогих услуг и программ по охране здоровья, что и другим лицам; запрещая дискриминацию в отношении инвалидов при предоставлении медицинского страхования; не допуская дискриминационного отказа в здравоохранении или услугах в этой области по причине инвалидности.

Международные правовые акты столь высокого уровня, безусловно, оказывают влияние на национальное законодательство. Мероприятия, проводимые ООН и ее специализированными учреждениями, сформировали мировую тенденцию к унификации политики в области здравоохранения .

Международная организация труда как специализированное учреждение ООН приняла целый ряд конвенций и рекомендаций, направленных на решение проблем охраны здоровья и медицинской помощи. В. С. Андреев обращал внимание на то, что в соответствии с рекомендациями МОТ к социальному обеспечению следует относить все системы, которые включают также обеспечение лечебной или профилактической медицинской помощью . Позитивная роль МОТ в этом плане сохраняется и сегодня .

Большое значение для понимания медицинской помощи как составной части социального обеспечения имеет Конвенция МОТ № 102 «О минимальных нормах социального обеспечения» (1952). Конвенция предусматривает, что каждый член Организации обеспечивает предоставление им пособия на медицинскую помощь. Это фактически означает, что составным элементом социального обеспечения является возможность получения оплаты за медицинскую помощь. Данный механизм может предусматривать не только последующую оплату гражданам понесенных расходов за предоставленную медицинскую помощь, но и (как, например, в России) гарантирование бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Последующая оплата осуществляется посредством взаимодействия медицинских, страховых и иных организаций, через которые осуществляется финансирование предоставленных гражданину медицинских услуг.

Охватываемые Конвенцией № 102 случаи включают любое болезненное состояние, независимо от вызвавшей его причины, а также беременность, роды и их последствия. Пособие (которое фактически может быть направлено на оплату необходимого лечения) включает, по меньшей мере:

в случае болезненного состояния: общую врачебную помощь, включая визиты на дому; помощь, оказываемую специалистами стационарным или амбулаторным больным в больницах, и помощь, которая может оказываться специалистами вне больниц; обеспечение наиболее необходимыми медикаментами, предписанными врачом или другим дипломированным специалистом; госпитализацию в случае необходимости;

в случае беременности, родов и их последствий: помощь до, во время и после родов, оказываемую либо врачом, либо дипломированной акушеркой; госпитализацию в случае необходимости.

Получающий пособие может привлекаться к участию в расходах, связанных с медицинской помощью, оказываемой при болезненном состоянии; однако правила, регулирующие это участие, устанавливаются с таким расчетом, чтобы оно не оказалось непосильным. Предоставляемое пособие имеет целью сохранение, восстановление и улучшение здоровья подлежащих обеспечению лиц, а также их трудоспособности и способности самостоятельно удовлетворять личные потребности.

Учреждения или правительственные ведомства, ответственные за предоставление пособий, поощряют средствами, которые могут быть сочтены целесообразными, подлежащих обеспечению лиц пользоваться услугами служб здравоохранения, предоставляемых государственными властями или признанными ими органами.

Конвенция МОТ № 117 «Об основных целях и нормах социальной политики» (1962) предусматривает, что при установлении прожиточного минимума принимаются во внимание такие основные потребности семей трудящихся, как продукты питания и их калорийность, жилище, одежда, медицинское обслуживание и образование. Целью политики является упразднение всякой дискриминации среди трудящихся по признакам расы, цвета кожи, пола, вероисповедания, принадлежности к племени или профсоюзного членства в отношении мероприятий по здравоохранению.

Положения Конвенции № 102 легли в основу другой конвенции, посвященной медицинской помощи, – Конвенции МОТ № 130 «О медицинской помощи и пособиях по болезни» (1969). Она расширяет ранее предусмотренный перечень медицинской помощи и предусматривает возможность предоставления медицинской помощи на основе социального страхования. В соответствии с данной Конвенцией термин «медицинская помощь» включает также связанные с ней услуги.

В Разделе II «Медицинское обслуживание» Конвенции № 130 установлено, что каждое государство как член организации гарантирует подлежащим обеспечению лицам, в соответствии с установленными условиями, предоставление медицинской помощи лечебного или профилактического характера. Медицинская помощь оказывается с целью сохранения, восстановления или улучшения здоровья подлежащего обеспечению лица, а также его трудоспособности и способности удовлетворять свои личные потребности. За лицами, получающими пособия по социальному обеспечению по инвалидности, старости, по случаю потери кормильца или по безработице, а также в соответствующих случаях за женами и детьми этих лиц сохраняется обеспечение в соответствии с установленными условиями.

Медицинская помощь включает, по крайней мере, общую врачебную помощь, в том числе посещения на дому; помощь, оказываемую специалистами стационарным или амбулаторным больным, и помощь специалистов, которая может оказываться вне больницы; отпуск необходимых медикаментов по рецепту врача или другого квалифицированного специалиста; госпитализацию в случае необходимости; зубоврачебную помощь.

Медицинская помощь предоставляется в течение всей продолжительности страхового случая. Продолжительность медицинской помощи увеличивается в отношении заболеваний, признанных требующими длительного лечения. Если законодательство государства – члена организации требует, чтобы получатель или его кормилец участвовал в расходах по финансированию указанной медицинской помощи, то правила, регулирующие это участие, устанавливаются таким образом, чтобы расходы не были непосильными и не ослабляли эффективности медицинской и социальной защиты.

Конвенция МОТ № 183 о пересмотре конвенции (пересмотренной) 1952 года об охране материнства (2000) предусматривает обеспечение охраны здоровья женщин-работниц, закрепляя право на охрану здоровья для беременных женщин и кормящих матерей наряду с установлением для них дополнительных трудовых прав. В частности, Конвенция устанавливает, что медицинская помощь оказывается женщине и ее ребенку в соответствии с национальным законодательством либо любым иным способом, соответствующим национальной практике. При этом медицинская помощь включает помощь в период до родов, во время и после родов, а также, в случае необходимости, госпитализацию.

Одной из последних по дате принятия является Рекомендация МОТ № 202 «О минимальных уровнях социальной защиты» (2012). Государства – члены в соответствии со своими национальными условиями должны в максимально сжатые сроки внедрять и поддерживать свои минимальные уровни социальной защиты, включающие основные социальные гарантии. Эти гарантии должны, как минимум, обеспечивать, чтобы в течение всей своей жизни все нуждающиеся лица имели доступ к основным видам медицинского обслуживания и к базовым гарантиям получения доходов, которые в своей совокупности обеспечивают фактический доступ к товарам и услугам, определяемым как необходимые на национальном уровне.

Минимальные уровни социальной защиты должны включать в число основных социальных гарантий доступ к национально установленным видам товаров и услуг, составляющим важнейшие медицинские услуги, в том числе по охране материнства, соответствующие критериям наличия, доступности, приемлемости и качества.

В важнейших международных правовых актах регионального, в частности, европейского уровня медицинской помощи уделяется должное внимание. Одним из таких актов является Европейская социальная хартия (пересмотренная, 1996).

Согласно Хартии, государства – участники признают в качестве цели своей политики создание условий, обеспечивающих эффективное осуществление следующих прав и принципов: а) работающие женщины в период материнства имеют право на особую защиту; б) каждый имеет право на использование любых средств, позволяющих ему поддерживать свое здоровье в наилучшем возможном состоянии; в) каждый, не имеющий достаточных средств, имеет право на социальную и медицинскую помощь.

В целях обеспечения эффективного осуществления права на охрану здоровья государства – участники Хартии обязуются принять соответствующие меры, направленные, в частности, на: 1) устранение, насколько это возможно, причин нарушения здоровья; 2) предоставление услуг консультационного и просветительского характера, направленных на укрепление здоровья и поощрение личной ответственности за свое здоровье; 3) предотвращение, насколько это возможно, эпидемических, эндемических и других заболеваний, а также несчастных случаев.

В целях обеспечения эффективного осуществления права на медицинскую помощь государства – участники обязуются обеспечить, чтобы любому лицу, которое не имеет достаточных средств к существованию и которое не в состоянии получить их за счет собственных усилий либо из других источников, предоставлялись соответствующая помощь, а в случае болезни – необходимый в его состоянии уход.

В различных международных правовых актах применяются разные термины: «право на охрану здоровья», «право на уход за здоровьем», «право на защиту здоровья», «право на медицинскую помощь», «право на наивысший достижимый уровень здоровья», «право на здоровье» и др. «Право на здоровье» не тождественно праву быть здоровым, поскольку последнее является ответственностью не только государства, но и индивида. Впервые право на здоровье как самостоятельное право было закреплено в Уставе Всемирной организации здравоохранения. В сложившейся международной практике используется именно термин «право на здоровье» как «обобщающий все те права и свободы, которые необходимы для поддержания здоровой жизни».

Таким образом, все основные международные документы, устанавливая минимально необходимый уровень социальных гарантий, закрепляют право каждого человека на медицинскую помощь и обязательно включают требования к государствам – членам соответствующих международных договоров обеспечивать возможность реализации гражданами своих прав в сфере охраны здоровья и медицинской помощи.

Однако «единый международный стандарт содержания права на охрану здоровья отсутствует, поскольку международные акты, провозглашающие право на охрану здоровья, не устанавливают четких границ права индивида и обязательств государств в реализации данного права» .

Наличие столь существенной международно-правовой базы создает весомые юридические гарантии в сфере охраны здоровья и медицинской помощи. Поэтому вполне закономерно, что положения основополагающих международных договоров легли в основу формирования российского законодательства об охране здоровья и медицинской помощи.

Иванников И. А. Медицинское право: учебное пособие / И. А. Иванников, Н. А. Рубанова. – М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и Ко». Академ-центр, 2008; Колоколов Г. Р. Медицинское право: учебное пособие / Г. Р. Колоколов, Н. И. Махонько. – М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и Ко», 2009; Медицинское право России: учебник для бакалавров / отв. ред. А. А. Мохов. – М.: Норма: ИНФРА-М, 2015; Мохов А. А. Основы медицинского права РФ (Правовые основы медицинской и фармацевтической деятельности в РФ): учебное пособие для магистров. – М.: Проспект, 2015; Пищита А. Н. Правовое регулирование медицинской деятельности в современной России. Теоретико-правовые аспекты. – М.: ЦКБ РАН, 2008; Правоведение. Медицинское право: учебник / под ред. чл. – корр. РАН, проф. Ю. Д. Сергеева. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2014; Сашко С. Ю., Кочорова Л. В. Медицинское право: учебное пособие. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011; Сергеев Ю. Д., Мохов А. А. Основы медицинского права России: учебное пособие. / под ред. Сергеева Ю. Д. – М., 2007; Ситдикова Л. Б. Медицинское право как самостоятельная отрасль права: перспективы развития // Вестник Московского городского педагогического университета. Серия: «Юридические науки». 2015. № 1(17). – С. 80–88, и др.

Право каждого человека на медицинскую помощь и гарантия бесплатного оказания медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения закреплены в статье 41 российской Конституции. Отношения по бесплатному оказанию медицинской помощи по своей сущности имеют социально-обеспечительный характер, поэтому регулируются нормами права социального обеспечения. Предлагаемое учебное пособие призвано акцентировать внимание на вопросах, которые в своей полноте не являются предметом изучения в курсах других учебных дисциплин. С позиций права социального обеспечения раскрыты особенности правового регулирования указанных отношений и определены теоретические основы их регламентации. Книга предназначена для студентов юридических вузов.

* * *

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Правовое регулирование бесплатного оказания медицинской помощи (Т. К. Миронова, 2018) предоставлен нашим книжным партнёром - компанией ЛитРес .

Право социального обеспечения и медицинская помощь

§ 2.1. Развитие научных представлений о формировании отрасли медицинского права

Начало второго десятилетия текущего столетия явилось периодом кардинального обновления нормативной правовой базы в сфере отношений по предоставлению гражданам медицинской помощи. Принятие Закона об обязательном медицинском страховании и Закона об основах охраны здоровья граждан направлено на дальнейшее развитие и конкретизацию закрепленных в Конституции РФ принципиальных положений о праве каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь, о бесплатном оказании медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Общую картину изменений в правовом регулировании рассматриваемого спектра общественных отношений можно получить посредством сравнительного анализа вновь принятых и ранее действовавших правовых норм. Но этого недостаточно для выявления формирующихся тенденций правовой регламентации в таком жизненно важном сегменте системы охраны здоровья, как медицинская помощь.

Научное осмысление современных подходов к правовому регулированию отношений по оказанию медицинской помощи осложняется наличием большого числа норм разной отраслевой принадлежности, с помощью которых осуществляется всестороннее регулирование указанных отношений. Еще в большей степени научный анализ затрудняется с развитием идей о формировании отрасли медицинского права.

Возникновение новых идей в правовой науке и их воплощение в конкретных правовых предписаниях не должны приводить к снижению правовых гарантий в части получения гражданами медицинской помощи бесплатно или с частичной оплатой. На страже этих интересов гражданина всегда стоит право социального обеспечения. Рассмотрение вопроса о соотношении самостоятельной отрасли права социального обеспечения и отрасли медицинского права, признаваемой отдельными учеными, представляет несомненный научный интерес и имеет прикладное значение. Проведение такого анализа позволяет определить точки пересечения разных отраслей права, основу их взаимодействия и те границы, в рамках которых адекватное правовое способствует сохранению и упрочению конституционного права граждан на бесплатное получение медицинской помощи.

Под медицинским правом понимается «система правовых норм, регулирующих общественные отношения, возникающие по поводу охраны здоровья граждан и медицинской деятельности, а равно общественные отношения в процессе функционирования и развития сферы здравоохранения».

Медицинское право рассматривается также как «комплексная отрасль законодательства, включающая нормы многих отраслей российского права, которые регулируют отношения в различных сферах медицинской деятельности – от управления здравоохранением до конкретных отношений между лечебными учреждениями и гражданами».

Существует немало сложностей с определением предмета отрасли медицинского права, к которому относят отдельные отношения, регулируемые нормами административного, гражданского, трудового, уголовного права и права социального обеспечения. При этом из числа общественных отношений, регулируемых нормами права социального обеспечения, в предмет медицинского права включаются следующие: предоставление льгот при санаторно-курортном лечении; пенсионное обеспечение медицинских работников; социальное обеспечение при рождении ребенка, а также в случае заболевания, стойкой утраты трудоспособности и т. д. Отношения по оказанию медицинской помощи в соответствии с программой обязательного медицинского страхования отнесены не к предмету права социального обеспечения, а к предмету административного права.

Вопрос о правовой природе отношений по медицинской помощи и лечению рассматривался В. С. Андреевым. Ученый убедительно доказывал, что отношения по медицинскому обслуживанию и лечению не составляют предмета самостоятельной отрасли права; их нельзя отнести к административному праву, так как медицинские учреждения в этих отношениях не наделены властными полномочиями. Еще меньше оснований включать их в предмет гражданского, семейного или какой-либо иной отрасли права. Они тесно примыкают к основному кругу общественных отношений, составляющих предмет права социального обеспечения.

На современном этапе развития науки права социального обеспечения медицинское право признается комплексной отраслью законодательства.

Теоретические подходы к обоснованию отрасли медицинского права во многом базируются на противоречивых суждениях о понятии, предмете, методе, системе, названии и нормативном содержании отрасли. В обобщенном виде можно выделить следующие проблемы, касающиеся медицинского права.

Во-первых, нет единого подхода к определению наименования отрасли («медицинское право», «врачебное право», «здравоохранительное право», «право об охране здоровья граждан»).

Во-вторых, медицинское право называют самостоятельной или комплексной отраслью права, а иногда употребляются оба эти определения, характеризуя медицинское право как «самостоятельную комплексную отрасль». В итоге непонятно, идет ли речь о комплексном правовом образовании или самостоятельной отрасли права.

В-третьих, не всегда понятно и то, применительно к какому правовому образованию относится наименование «медицинское право», поскольку оно понимается как «отрасль права» (комплексная или самостоятельная), «отрасль юриспруденции», «отрасль законодательства» либо как образование, специфика которого определяется «смешанным морально-правовым характером правовых норм».

Раскрывая понятие медицинского права, одни ученые говорят о нормах, регулирующих медицинскую деятельность, другие – о нормах, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья населения. Очевидно, что понятие «деятельность по охране здоровья населения» намного шире понятия «медицинская деятельность». При этом первое из указанных понятий включает второе. Наименование «здравоохранительное» право также основывается на понятии «охрана здоровья» (ст. 7, 37 Конституции РФ). Но это слишком объемное понятие, что следует из его определения в Законе об основах охраны здоровья, чтобы отношения в этой сфере могли регулироваться нормами одной отрасли права.

Отсутствие четких представлений о предмете, методе, системе отрасли и т. п. не позволяет однозначно определить правовую природу явления, именуемого медицинским правом.

Теоретические взгляды и суждения относительно медицинского права имеют значение не только для науки. То, на основе каких концептуальных положений будет выстраиваться система оказания гражданам медицинской помощи, какие принципы будут формировать содержание соответствующих правовых норм, – чрезвычайно важно для каждого человека.

Изучение вопросов правового регулирования отношений по бесплатному оказанию медицинской помощи объективно связано с определением отраслевой принадлежности правовых норм, регламентирующих соответствующие общественные отношения. Правовое регулирование должно осуществляться в рамках той отрасли права, которая в наибольшей степени может закрепить и гарантировать права граждан на медицинскую помощь независимо от материального положения гражданина. Сохранение жизни и здоровья человека не может ставиться в зависимость от уровня его доходов. Поэтому, прежде чем решать проблемы правильности, своевременности и адекватности оказания гражданину медицинской помощи медицинскими работниками, необходимо сначала обеспечить человеку право вообще иметь возможность реализовать свое право на медицинскую помощь.

§ 2.2. Медицинская помощь в предмете права социального обеспечения и в системе отрасли

Все основные теоретические понятия в праве социального обеспечения и акты законодательства о социальном обеспечении связаны с конкретными видами материальных благ, т. е. видами социального обеспечения.

Термин «социальное обеспечение» не обозначает конкретное материальное благо. Социальное обеспечение, являясь понятием многозначным, может употребляться как обобщающее, собирательное понятие, которое объединяет все виды материальных благ, предоставляемых гражданам в рамках системы социального обеспечения.

Все виды социального обеспечения разделяются на две группы: 1) предоставляемые в денежном выражении (денежной форме); 2) предоставляемые гражданам бесплатно или с частичной оплатой в натуральном выражении (натуральной форме). Во вторую группу включаются медицинская помощь; лекарственное обеспечение; санаторно-курортное лечение. Медицинская помощь тоже является обобщающим понятием, поскольку человеку оказывается конкретный вид медицинской помощи. Поэтому следует учитывать внутривидовое многообразие, с которым может быть связана специфика правового регулирования.

Согласно положениям общей теории права, отрасль права- обособившаяся внутри системы права совокупность однородных правовых норм, регулирующих специфическим методом определенную сферу родовых общественных отношений.

В правовой науке в числе признаков, присущих отрасли права, в частности, выделяются: 1) особые предмет и метод правового регулирования; 2) потребность общества в обособленности регулировании данной сферы общественных отношений на уровне отрасли; 3) достаточное количество юридических норм, обретающих в своем единстве отраслевое качество; 4) наличие развитого законодательства (полностью или частично кодифицированного).

Право социального обеспечения – совокупность правовых норм, регулирующих специфическим методом общественные отношения по предоставлению гражданам особого рода материальных благ, которое осуществляется: в объемах и на условиях, установленных законом; за счет средств государственных внебюджетных фондов и средств бюджетов разных уровней; при наступлении определенных законом обстоятельств; признаваемых социально уважительными; в целях поддержания материального и социального благополучия граждан .

Раскрыть понятие отрасли – значит раскрыть ее предмет и метод.

Предмет отрасли представляет собой комплекс общественных отношений, которые регулируются нормами данной отрасли, а метод – приемы, способы и средства, с помощью которых осуществляется регулирование однородного комплекса общественных отношений.

Предмет права социального обеспечения составляют общественные отношения по предоставлению гражданам особого рода материальных благ – конкретных видов социального обеспечения, для которых законодательством устанавливаются объемы и условия их предоставления, источники финансирования, конкретные социальные риски, при наступлении которых они предоставляются и определяется их целевое назначение.

По объекту регулирования выделяются две группы отношений:

материальные отношения , предметом которых является соответствующее материальное благо (в виде пенсии, пособия, компенсации, субсидии, медицинской помощи, лекарственной помощи, санаторно-курортного лечения и социальных услуг);

процедурно-процессуальные отношения (вспомогательные), которые необходимы для функционирования материальных отношений. Их предметом является не материальное благо, а совершение определенного юридического действия.

По аналогии с группировкой видов социального обеспечения материальные отношения в предмете права социального обеспечения можно также разделить на две группы:

Отношения, возникающие по поводу предоставления гражданам денежных выплат;

Отношения по поводу натуральных видов обеспечения (включая медицинскую помощь, лекарственную помощь, санаторно-курортное лечение), предоставляемые гражданам бесплатно или с частичной оплатой. Дальнейшая классификация материальных отношений основывается на внутривидовом делении основных видов обеспечения (например, существует столько видов отношений по поводу медицинской помощи, сколько выделяется видов медицинской помощи).

Группа процедурных отношений имеет значение для функционирования материальных отношений. В число процедурных отношений традиционно включают: 1) процедурные отношения по поводу реализации права гражданина на тот или иной вид социального обеспечения (в т. ч. вид медицинской помощи); 2) процедурные отношения по поводу установления того или иного юридического факта, необходимого для возникновения материальных отношений (например, установление юридического факта временной нетрудоспособности).

В реальной жизни устоявшийся взаимосвязанный комплекс общественных отношений в какой-либо конкретной сфере регулируется совокупностью правовых норм разной отраслевой принадлежности. В связи с этим наряду с понятием «отрасли права» существует понятие «межотраслевое правовое образование». Данный термин применим к правовому регулированию в сфере здравоохранения.

Поскольку в Российской Федерации функционируют государственная, муниципальная и частная системы здравоохранения, постольку правовое регулирование имеет существенные различия.

Чрезвычайно важное значение в государственной системе здравоохранения имеют отношения, связанные с формированием финансового источника и установлением порядка расходования поступивших средств на предоставление медицинской помощи, лекарственного обеспечения, санаторно-курортного лечения. В связи с этим в указанное выше межотраслевое правовое образование включаются соответствующие нормы финансового права.

Функционирующая в государстве обширная государственная система здравоохранения, которая действует на разных уровнях, нуждается в управлении для обеспечения ее устойчивой работы. Регулирование общественных отношений, связанных с управлением этой системой, осуществляется на основе норм административного права.

Правовое регулирование отношений между гражданином, реализующим свое право на медицинскую помощь, и медицинской организацией могут регулироваться как нормами гражданского права, так и права социального обеспечения. Нормы права социального обеспечения регулируют отношения по бесплатному оказанию медицинской помощи в государственных и муниципальных организациях здравоохранения. Кроме того, в комплекс правовых норм, регулирующих отношения в сфере социального обеспечения, включаются нормы, регулирующие общественные отношения в связи с бесплатным предоставлением гражданам лекарственных препаратов (лекарства могут предоставляться также с частичной оплатой) и санаторно-курортного лечения.

Таким образом, правовое регулирование общественных отношений в сфере здравоохранения осуществляется нормами разной отраслевой принадлежности. Комплекс правовых норм, которые регулируют отношения по бесплатному оказанию медицинской помощи, бесплатной или с частичной оплатой лекарственной помощи, бесплатному предоставлению санаторно-курортного лечения, составляет институт медицинской помощи в системе права социального обеспечения (далее – отношения по бесплатному оказанию медицинской помощи). Соответственно, указанные отношения, регулируемые нормами права социального обеспечения, входят в предмет данной отрасли.

Поскольку отношения по бесплатному оказанию медицинской помощи регулируются нормами права социального обеспечения, в основе правовой регламентации лежит императивный прием правового регулирования. В целом отраслевой метод характеризуется как императивно-диспозитивный с превалированием императивности.

В число признаков отраслевого метода, кроме императивно-диспозитивного приема регулирования, включают также специфику юридических фактов, которые характеризуют особенности возникновения правоотношений, правовое положение субъектов и законодательное установление их прав и обязанностей, применение правовосстановительных и правоограничивающих санкций, судебный и административный порядок защиты нарушенного права. Правовому регулированию отношений по бесплатному оказанию медицинской помощи эти особенности отраслевого метода также присущи.

Все правовые нормы, регулирующие отношения по социальному обеспечению граждан, включая те, которые регулируют отношения по бесплатному оказанию медицинской помощи, определенным образом систематизированы. Система любой отрасли права – это научно обоснованное расположение правовых норм внутри данной отрасли.

В. С. Андреев под системой права социального обеспечения понимал научно-обоснованную классификацию и последовательность расположения норм права социального обеспечения. При этом он отмечал, что в данном случае речь идет о научной классификации норм, содержащихся во множестве актов. Исходным основанием для такой классификации он признавал виды предоставляемого обеспечения, обслуживания и услуг.

Система права социального обеспечения, как и любой другой отрасли, состоит из Общей части и Особенной части.

Особенная часть права социального обеспечения представляет собой комплекс взаимосвязанных с институтами общей части и между собой подразделений, отражающих состав предмета отрасли; основанием для их классификации следует считать вид представляемого обеспечения.

В отличие от Общей части, которая пока не сформировалась, Особенная часть имеет более четкую структуру, поскольку в ней все нормы о социальном обеспечении сгруппированы в правовые институты. В Особенной части выделяется шесть правовых институтов:

1) институт трудового и страхового стажа;

2) институт пенсионного обеспечения;

3) институт пособий и иных денежных выплат;

4) институт возмещения вреда от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

5) институт медицинской помощи;

6) институт социального обслуживания.

Институт медицинской помощи – сложный институт. В нем выделяются подинституты и простые институты. Четыре подинститута объединяют правовые нормы в зависимости от вида медицинской помощи, оказываемой бесплатно:

1) подинститут первичной медико-санитарной помощи;

2) подинститут специализированной (в т. ч. высокотехнологичной) медицинской помощи;

3) подинститут скорой помощи;

4) подинститут паллиативной помощи.

В сложный институт медицинской помощи входят также два простых института:

1) институт лекарственной помощи, который объединяет правовые нормы, регулирующие отношения по оказанию лекарственной помощи и предоставлению лекарств бесплатно или с частичной оплатой;

2) институт санаторно-курортного лечения, предоставляемого бесплатно.

Институт медицинской помощи, являясь обособленной структурной единицей в системе Особенной части права социального обеспечения, связан с другими смежными институтами этой же части.

Если по результатам проведения такой медицинской экспертизы, как экспертиза временной нетрудоспособности, человек признается временно нетрудоспособным, ему выдается листок нетрудоспособности, на основании которого выплачивается пособие по временной нетрудоспособности. Таким образом, институт медицинской помощи непосредственно связан с институтом пособий и иных денежных выплат.

Направление на другой вид медицинской экспертизы – медико-социальную экспертизу – может осуществляться медицинской организацией. Медицинскими организациями проводится подготовка необходимых медицинских документов, с учетом которых осуществляется признание лица инвалидом; устанавливается связь ранения, контузии, увечья или заболевания с военной службой; связь состояния здоровья человека с воздействием радиации вследствие радиационных аварий и катастроф; установление утраты профессиональной трудоспособности при несчастных случаях и профессиональных заболеваниях и т. п. Следовательно, институт медицинской помощи связан с институтами возмещения вреда от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пенсионного обеспечения, социального обслуживания, пособий и иных денежных выплат.

С институтами пособий и возмещения вреда от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний связан простой институт санаторно-курортного лечения.

Иное представление об институте медицинской помощи отражено в учебнике по праву социального обеспечения под ред. В. Ш. Шайхатдинова. Авторы учебника считают, что право социального обеспечения содержит в себе довольно значительный массив правовых норм о медицинской помощи, которые можно считать подотраслью – медицинским правом. Данная подотрасль, по мнению авторов, имеет несколько правовых институтов. Первый из них – общий институт, содержащий правовые нормы о задачах законодательства об охране здоровья граждан, о праве граждан на медицинскую помощь, об обязанностях органов государства, органов местного самоуправления, организаций по охране здоровья населения. Затем следуют предметные институты медицинской помощи в государственной, муниципальной, частной системах здравоохранения. Таковыми являются институт первичной медицинской помощи, институт стационарной помощи, институт лекарственной помощи, институт медицинской экспертизы трудоспособности, институт санаторно-курортного лечения и отдыха. Исходя из такого понимания отраслевого института и учитывая развитие законодательства о медицинской помощи, авторы указанного учебника приходят к выводу, что в настоящее время формируется отрасль медицинского права.

Так что и среди представителей права социального обеспечения высказываются отдельные предложения в пользу признания отрасли медицинского права.

От системы отрасли следует отличать систему законодательства. Законодательство – это совокупность находящихся в соответствующей взаимосвязи нормативных правовых актов. Законодательство о медицинской помощи входит, с одной стороны, в общую систему законодательства о социальном обеспечении, а с другой – в более объемную сферу законодательства об охране здоровья.

В теории права достаточно часто говорят о необоснованности выделения в праве комплексных отраслей права и одновременно о допустимости выделения комплексных институтов права. Правовые институты «действительно могут быть как отраслевыми, так и межотраслевыми (интегрированными или комплексными). Это связано с большей прикладной направленностью вопроса о делении права на институты. Кроме того, институциональное правовое регулирование является достаточно гибким».

Итак, включение отношений по бесплатному оказанию медицинской помощи в комплекс отношений по социальному обеспечению соответствует положениям основных международных правовых актов. Поэтому в системе права социального обеспечения выделяется институт медицинской помощи. Вместе с тем в целом отношения по медицинской помощи (в том числе оказываемой гражданам бесплатно) являются частью другого весьма обширного комплекса отношений – самостоятельной сферы общественных отношений в сфере здравоохранения. В рамках этой сферы правовое регулирование осуществляется нормами разных отраслей права, включая нормы права социального обеспечения в части, касающейся бесплатного оказания медицинской и лекарственной помощи, санаторно-курортного лечения.

§ 2.3. Право на медицинскую помощь и право на социальное обеспечение: соотношение понятий

В праве социального обеспечения исследование отраслевых проблем на фоне анализа понятий «социально-экономические права» и «социальные права» позволяет, во-первых, рассматривать особенности реализации различных социальных (социально-экономических) прав в рамках отношений, регулируемых нормами права социального обеспечения, а во-вторых, в соотношении с основополагающим для отрасли понятием «право на социальное обеспечение».

Права, объединяемые в систему социально-экономических прав, обладают единой стержневой основой, поскольку обеспечивают материальную базу жизнедеятельности человека. Одной из важнейших целей реализации этих прав является получение человеком материальных благ посредством самообеспечения или социального обеспечения, осуществляемого с учетом экономических возможностей общества. Данная категория прав предусматривает также возможность пользования общественно значимыми материальными благами в различных социально-экономических формах в зависимости от уровня материальной обеспеченности граждан.

В отечественной научной литературе предпринимались попытки классифицировать группу социально-экономических прав и выделить среди них социальные права. Но сделать это оказалось непросто. Поэтому, несмотря на то что социально-экономические права делят на экономические, социальные и культурные, разграничение экономических и социальных прав чаще всего не проводится.

Сложность разграничения социальных и экономических прав заключается в том, что «преимущественно» экономические права имеют социальный «оттенок». Права, в целом понимаемые как социальные, содержат экономическую составляющую.

Многогранность и комплексность социально-экономических прав обусловлена их взаимосвязью с экономической и социальной сферами жизнедеятельности общества. В социальную сферу в качестве ее компонентов исследователи чаще всего включают социальное обеспечение, здравоохранение, жилищно-коммунальный комплекс, образование, науку, культуру. Вместе с тем каждая из этих составных частей обладает определенной долей самостоятельности, спецификой инфраструктуры и предоставляемых благ. В силу этой обособленности права на получение соответствующих благ в международных документах, конституциях, текущем законодательстве закрепляются как самостоятельные права, объединяемые в едином блоке социально-экономических прав.

Российская Конституция, посвятив ст. 39 социальному обеспечению, в других статьях закрепляет право на жилище (ст. 40), право на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41), право на образование (ст. 43). Нередко перечисленные права (в полном объеме или частично) называют социальными правами. Единого подхода к пониманию социальных прав и определению их перечня сегодня не существует. Но все исследователи безусловно относят право на социальное обеспечение к числу социальных прав.

Ст. 22 Всеобщей декларации прав человека провозглашает право каждого человека, как члена общества, на социальное обеспечение. В ст. 25 Всеобщей декларации закреплено право на необходимый жизненный уровень для поддержания здоровья и благосостояния человека и его семьи. В этой же статье обозначены основные блага, которые должны обеспечиваться в качестве составляющих такого жизненного уровня (помимо пищи и одежды, включены жилище, медицинский уход, социальное обслуживание), установлена зависимость права на обеспечение от наступления социально значимых случаев утраты средств к существованию.

Право на социальное обеспечение в его упрощенном понимании ассоциируется прежде всего с предоставлением пенсий, пособий, социальных услуг, т. е. определенных видов материальных благ и услуг.

В реальной жизни социальное обеспечение давно перешагнуло границы своей обособленности, поскольку на первый план вышла не видовая специфика предоставляемых благ, а социальная составляющая данного понятия. Определяющей становится общественная значимость, массовость, обязательность получения гражданами определенных материальных благ.

Происходит развитие содержания понятия «право на социальное обеспечение». Оно по-прежнему рассматривается как собирательное понятие и во всей своей полноте включает всю совокупность правомочий на получение социально-обеспечительных благ в денежной форме (пенсии, пособия, субсидии, компенсационные выплаты и др.) и в натуральной форме – в виде медицинских и социальных услуг (социальное обслуживание, медицинская помощь, лекарственное обеспечение, санаторно-курортное лечение). Вместе с тем нельзя не отметить, что при предоставлении медицинской помощи в рамках отношений, регулируемых нормами права социального обеспечения, осуществляется также реализация права на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Право на охрану здоровья занимает важное место в системе социально-экономических прав. Охрана жизни и здоровья человека рассматривается многими современными конституциями как одна из важнейших социальных задач общества и государства.

Здоровье людей не только медико-биологическая, но и социальная категория. Поэтому жизнь и здоровье человека признаются высшими первичными ценностями, относительно которых определяются другие ценности и блага.

Итак, здоровье граждан – высшая ценность, при утрате которой полностью или в существенной степени теряют значение другие ценности. Поэтому право на охрану здоровья обеспечивается многими отраслями права, включая уголовное, административное, гражданское, трудовое право, право социального обеспечения.

Вместе с тем нельзя не отметить, что здоровье – одно из самых дорогих благ, за которое приходится платить государству, обществу и каждому гражданину. Осуществление права на охрану здоровья и медицинскую помощь зависит от системы здравоохранения, которая существует в стране.

Для современной России проблема регулирования доступа населения к медицинским услугам стоит достаточно остро в условиях реформирования современной системы здравоохранения, сложной демографической ситуации и особого характера самих услуг, от которых зависят жизнь и здоровье каждого человека. Ни одна, даже самая экономически развитая страна в мире не может предоставить всем своим гражданам равные возможности доступа к услугам, обеспеченным современными медицинскими технологиями. Поэтому ключевым вопросом государственной политики в сфере здравоохранения является вопрос о формировании такой системы здравоохранения, в рамках которой человек может реализовать свое конституционное право на медицинскую помощь.

В целях обеспечения указанного права Конституция РФ предусматривает принятие мер по развитию государственной и муниципальной систем здравоохранения.

В конституционном закреплении права на охрану здоровья также особое значение придается социальной составляющей (в специальном, узком смысле термина «социальный»), что подчеркивается конкретизацией условий обеспечения данного права на уровне Конституции РФ. Прежде всего, это бесплатность оказания медицинской помощи, определение непосредственно в Конституции РФ источников финансирования, наличие которых и призвано обеспечить гражданам «бесплатность» медицинской помощи (за счет средств соответствующих бюджетов, страховых средств), и указание на категории организаций, обеспечивающих на этих условиях реализацию названного права, – государственные и муниципальные учреждения здравоохранения.

При предоставлении бесплатной (для граждан) медицинской помощи соответствующие отношения регулируются нормами права социального обеспечения.

Таким образом, право на социальное обеспечение как обобщающее понятие включается в механизм опосредования ряда социально-экономических прав в целях обеспечения их доступности для граждан (в том числе права на бесплатное оказание медицинской помощи). Им присуща единая внутренняя природа, которая обусловлена их связью с социальной сферой. При этом социальный аспект обозначенных социально-экономических прав превалирует над понятием обеспечения конкретными видами материальных благ. Поэтому эти права по своей сути являются социальными правами, поскольку в них социальная компонента доминирует над экономической. Регулирование соответствующих отношений осуществляется нормами права социального обеспечения.

Спецификой социальных прав в указанном смысле является то, что они связаны не только с социальной сферой жизнедеятельности общества, но и с определенными социальными группами и слоями населения, с уровнем доходов граждан, с обобществленными (социализированными) финансовыми источниками, а также имеют свою целевую установку, которая определяется сущностью социальной защиты и социального обеспечения.

Итак, можно говорить о том, что содержание понятия «право на социальное обеспечение» постоянно развивается и все более усложняется. Но оно остается отраслевым понятием, относящимся к праву социального обеспечения.

Могут ли быть включены в это понятие правомочия на получение платных медицинских услуг и услуг, предоставляемых на основе добровольного медицинского страхования? Следует признать, что подобные отношения регулируются нормами гражданского права. А это означает, что в обозначенных правах экономическое содержание превалирует над социальным, и, следовательно, эти права в большей степени относятся к экономическим, нежели к социальным, что соответствует их гражданско-правовой природе.

Указанные отношения нельзя включать в предмет права социального обеспечения. Сегодня достаточно актуальной проблемой является сохранение самостоятельности отрасли права социального обеспечения и укрепление ее границ. Если чрезмерно расширять круг отношений, включаемых в предмет права социального обеспечения, то границы отрасли будут размыты.

Отношения с элементами участия негосударственных учреждений (договорные, полностью возмездные), которые связаны с социально-обеспечительными отношениями, наука права социального обеспечения не должна игнорировать. В совокупности они дают полную картину тех возможностей, которые предоставляются гражданину в части получения соответствующих материальных благ. Выстраивается иерархия уровней предоставления материальных благ, которые имеют одинаковую цель, но существенно различаются по своему социальному и экономическому содержанию. И это различие должно отражаться в терминологическом обозначении. Права, реализуемые в гражданско-правовых отношениях, не являются социальными (в социально-обеспечительном смысле).

Таким образом, можно констатировать, что право на социальное обеспечение, безусловно, является социальным правом в системе социально-экономических прав. Право на охрану здоровья является тем социально-экономическим правом, регулирование которого частично осуществляется нормами права социального обеспечения. Такое понимание соответствует международным правовым нормам.

Конвенция МОТ № 102 «О минимальных нормах социального обеспечения» (1952) содержит Раздел II «Медицинская помощь». Таким образом, соотнесение названия Конвенции с ее структурой с учетом данного раздела определенно позволяет констатировать, что медицинская помощь воспринимается как элемент системы, вид социального обеспечения.

Конвенция МОТ № 130 «О медицинской помощи и пособиях по болезни» (1969), раскрывая основные термины, применяемые в конвенции, указывает, что термин «законодательство» означает законы и постановления, а также правила в области социального обеспечения; термин «болезнь» означает всякое болезненное состояние, независимо от его причины; термин «медицинская помощь» включает также связанные с ней услуги. Раздел II «Медицинское обслуживание» предусматривает, что медицинская помощь может оказываться на условиях социального страхования.

В Преамбуле Рекомендации МОТ № 202 «О минимальных уровнях социальной защиты» (2012) подтверждается, что право на социальное обеспечение является правом человека, и признается, что социальное обеспечение является важным средством предотвращения и сокращения масштабов бедности, неравенства, социальной изоляции и социальной незащищенности. Рекомендация предоставляет государствам – членам основные ориентиры, касающиеся установления и поддержания, в зависимости от обстоятельств, минимальных уровней социальной защиты в качестве основополагающего элемента своих национальных систем социального обеспечения.

Государства – члены, в соответствии со своими национальными условиями, должны в максимально сжатые сроки внедрять и поддерживать свои минимальные уровни социальной защиты, включающие основные социальные гарантии. При определении основных социальных гарантий государства – члены должны в должной мере учитывать, что лица, нуждающиеся в медицинском обслуживании, не должны сталкиваться с материальными трудностями и подвергаться повышенному риску обнищания по причине финансовых последствий, связанных с получением доступа к основным видам медицинской помощи.

Сложившиеся подходы к международно-правовому регулированию социального обеспечения, предусматривающие включение в это понятие медицинской помощи, были восприняты в науке права социального обеспечения. Во многих определениях социального обеспечения указывается в качестве его элемента медицинская помощь (медицинское обслуживание). Так, В. С. Андреев под социальным обеспечением в широком смысле понимал «проводимую или поддерживаемую государством совокупность социально-экономических мероприятий, связанных с обеспечением граждан в старости и при нетрудоспособности, с заботой о матери и детях, с медицинским обслуживанием и лечением как важнейшими средствами оздоровления, профилактики и восстановления трудоспособности».

Таким образом, рассмотрение вопроса о соотношении права на медицинскую помощь и права на социальное обеспечение показывает тесную взаимосвязь этих социальных (социально-экономических прав). Право на охрану здоровья частично реализуется через право на социальное обеспечение посредством предоставления гражданам такого натурального вида социального обеспечения, как медицинская помощь. Это понимание основывается на положениях международных правовых актов, в которых закреплена тесная взаимосвязь указанных прав, а также социального обеспечения и медицинской помощи.

Контрольные вопросы и задания

1. В каком случае отношения по оказанию медицинской помощи регулируются нормами права социального обеспечения?

2. Приведите аргументы в обоснование того, насколько важно для каждого человека предоставление медицинской помощи в качестве одного из видов социального обеспечения.

3. По какому критерию можно разграничить отношения по медицинской помощи, регулируемые нормами гражданского права и права социального обеспечения?

4. Какова структура института медицинской помощи Особенной части права социального обеспечения?

5. С какими другими отраслевыми институтами прослеживается взаимосвязь института медицинской помощи?

6. К какой группе прав человека относится право на социальное обеспечение?

7. Как взаимосвязаны право на социальное обеспечение и право на охрану здоровья и медицинскую помощь?

8. Какие международные правовые акты признают взаимосвязь социального обеспечения и медицинской помощи (медицинского обслуживания)?

Основной нормативный материал к главе 2

Конституция Российской Федерации Всеобщая декларация прав человека (1948)

Конвенция МОТ № 102 «О минимальных нормах социального обеспечения» (1952)

Конвенция МОТ № 130 «О медицинской помощи и пособиях по болезни» (1969)

Гражданский кодекс РФ (часть первая) от 30.11.1994 № 51-ФЗ

Уголовный кодекс РФ от 13.06.1996 № 63-ФЗ Кодекс РФ об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ

Трудовой кодекс РФ от 30.12.2001 № 197-ФЗ Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Федеральный закон от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством»

Федеральный закон от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»

Здравоохранение и медицинская деятельность — это широкая сфера общественных отношений, требующая правового регулирования . Такое регулирование медико-социальных отношений осуществляют компетентные государственные органы путем принятия соответствующих нормативных правовых актов . В настоящее время система законов и иных правовых актов о здравоохранении и медицинской деятельности все более расширяется и совершенствуется.

Правовое регулирование медицинской деятельности осуществляется в рамках так называемого механизма правового регулирования. Современная теоретико-правовая наука включает в механизм правового регулирования: а) нормы права ; б) правоотношения ; в) акты реализации прав и обязанностей; г) акты применения права .

Естественно, что для полного (законченного цикла) правового регулирования общественных отношений только норм права и самих медико-социальных отношений недостаточно, необходимы также акты реализации прав и обязанностей и правоприменительные акты, издаваемые субъектами права . Без этих элементов весь механизм правового регулирования отношений лишается смысла, поскольку не осуществляется практическая реализация предписаний, содержащихся в нормах права.

Но издание актов реализации прав и обязанностей и актов применения права — это уже юридическая практика, через которую собственно и осуществляется непосредственное воздействие права на общественные отношения. С другой стороны, необходимо само право (в объективном смысле), ибо без правовых норм нет смысла говорить о правовом регулировании как таковом.

Юридическая регламентация медицинской деятельности и медицинской помощи имеет как общеправовые основания, так и специфические характеристики. Действующее законодательство содержит необходимые организационно-правовые, финансово-правовые и процессуально-правовые механизмы, обеспечивающие реализацию и защиту конституционального права граждан на здоровье и медицинскую помощь (в том числе специализированную и высокотехнологичную), регулирование процесса взаимоотношений гражданина и субъектов, представляющих систему здравоохранения.

Законодательство о здравоохранении, осуществлении медицинской деятельности и оказании медицинской помощи является комплексным правовым образованием, в котором с учетом особенностей медико-социальных отношений проявляются три подхода (метода) к их регулированию: административно-правовой, гражданско-правовой и социально-правовой (смешанный). Некоторые даже полагают, что в законодательстве о здравоохранении существуют «медицинско-правовые нормы».

Правовое регулирование в данной сфере общественных отношений включает в себя нормы: устанавливающие общие гарантии права на охрану здоровья и медицинскую помощь; закрепляющие систему и правовые статусы медицинских организаций; устанавливающие принципы-охраны здоровья; определяющие юридические понятия и регламентирующие медицинскую деятельность (сам процесс получения медицинской помощи) в рамках отношения пациент — врач — медицинская организация (с учетом особенностей и специфики оказания отдельных видов медицинской помощи). Все это необходимо, чтобы правовое регулирование любой сферы медико-социальных отношений было наиболее полным, имело «законченный вид».

Общие гарантии права на охрану здоровья установлены Конституцией РФ и действующим законодательством. Основополагающими в данном контексте являются нормы ст. 41 Конституции РФ, которая гласит: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета , страховых взносов, других поступлений, В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека , развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию».

Особой конституционной гарантией обеспечения права на охрану здоровья является система обязательного медицинского страхования , обеспечивающая в соответствии с законом возможность получения бесплатной медицинской помощи. Существует также ряд других законодательных гарантий, в том числе меры юридической ответственности .

Право на охрану здоровья гарантируется не только российским законодательством, но и нормами международного права , в частности, Европейской конвенцией о защите прав человека и основных свобод (от 4.11.1950 г.), которая запрещает жестокое и бесчеловечное обращение (ст. 3), запрещает произвольно лишать человека жизни (ст. 2), гарантирует защиту врачебной тайны (ст. 8), судебную защиту прав пациентов (ст. 5 и 6) и др.

Система здравоохранения законодательно определена и включает в себя органы государственной власти и управления , медицинские и фармацевтические организации и учреждения (см. тему 3 настоящего пособия). Организация охраны здоровья, как предусмотрено ст. 29 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Федеральный закон «Об основах охраны здоровья...», указанный Федеральный закон) осуществляется путем:

1. государственного регулирования в сфере охраны здоровья, в том числе нормативного правового регулирования;
2. разработки и осуществления мероприятий по профилактике возникновения и распространения заболеваний (в том числе социально значимых и представляющих опасность для окружающих), и по формированию здорового образа жизни населения;
3. организации оказания первой помощи, всех видов медицинской помощи, в том числе гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, редкими (орфанными) заболеваниями;
4. обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
5. обеспечения определенных категорий российских граждан лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания;
6. управления деятельностью в сфере охраны здоровья на основе государственного регулирования, а также саморегулирования, осуществляемого в соответствии с федеральным законом.

Законодательно закреплены девять основных принципов охраны здоровья (ст. 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»).

1. Прежде всего, все мероприятия по охране здоровья должны проводиться на основе признания, соблюдения и защиты прав граждан и в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права. При этом государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства , отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств.

Также государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний.

2. Другим принципом является приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи. Это обеспечивается путем:

1. соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных сотрудников медицинской организации;
2. оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента;
3. обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;
4. организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени;
5. установления требований к проектированию и размещению медицинских организаций с учетом соблюдения санитарно-гигиенических норм и обеспечения комфортных условий пребывания в них пациентов;
6. создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации.

3. В числе основных принципов — приоритет охраны здоровья детей , что является одним из важнейших и необходимых условий их физического и психического развития (ст. 7 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»). Медицинские и иные организации обязаны признавать и соблюдать права детей в сфере охраны здоровья. Поэтому дети независимо от их семейного и социального благополучия подлежат особой охране, включая заботу об их здоровье и надлежащую правовую защиту, и имеют приоритетные права при оказании медицинской помощи.

Устанавливаются также особенности организации и финансового обеспечения оказания медицинской помощи населению отдельных территорий и работникам отдельных организаций (ст. 42 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»), в частности, для населения закрытых административно-территориальных образований, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда.

Кроме того, указанный Федеральный закон гарантирует медицинскую помощь гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, гражданам, страдающим редкими (орфанными) заболеваниями, а также гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (ст. 43, 44). Медицинской помощью и диспансерным наблюдением такие граждане обеспечиваются в соответствующих медицинских организациях. Особенности организации оказания медицинской помощи при отдельных заболеваниях могут устанавливаться отдельными федеральными законами. Перечни названных заболеваний утверждаются в установленном порядке исходя из высокого уровня первичной инвалидности и смертности населения, снижения продолжительности жизни заболевших.

При оказании медицинской помощи и проведении лечения могут использоваться различные медицинские изделия, что также регулируется определенным образом. Согласно ст. 38 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...», такими изделиями являются любые инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми для применения указанных изделий по назначению, включая специальное программное обеспечение, и предназначенные производителем для профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации заболеваний, мониторинга состояния организма человека, проведения медицинских исследований, восстановления, замещения, изменения анатомической структуры или физиологических функций организма, предотвращения или прерывания беременности, функциональное назначение которых не реализуется путем фармакологического, иммунологического, генетического или метаболического воздействия на организм человека.

Медицинские изделия подразделяются на классы в зависимости от потенциального риска их применения и на виды в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий. Номенклатурная классификация медицинских изделий утверждается Министерством здравоохранения РФ.

Обращение медицинских изделий включает в себя технические испытания, токсикологические исследования, клинические испытания, экспертизу качества, эффективности и безопасности медицинских изделий, их государственную регистрацию, производство, изготовление, ввоз на территорию России, вывоз с территории России, подтверждение соответствия, государственный контроль, хранение, транспортировку, реализацию, монтаж, наладку, применение, эксплуатацию, в том числе техническое обслуживание, предусмотренное нормативной, технической и (или) эксплуатационной документацией производителя, а также ремонт, утилизацию или уничтожение.

В настоящее время российское законодательство содержит правовые нормы, регулирующие ряд специальных видов медицинской деятельности и медицинского вмешательства. Имеются в виду донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка), применение вспомогательных репродуктивных технологий, искусственное прерывание беременности, медицинская стерилизация, народная медицина.

Согласно ст. 47 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...» трансплантация (пересадка) органов и тканей человека от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие методы лечения не могут обеспечить сохранение жизни пациента (реципиента) либо восстановление его здоровья.

Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора допустимо только при наличии его информированного добровольного согласия и лишь в случае, если по заключению врачебной комиссии медицинской организации с привлечением соответствующих врачей-специалистов, оформленному в виде протокола, его здоровью не будет причинен значительный вред. При этом изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) не допускается у живого лица, не достигшего восемнадцатилетнего возраста (за исключением случаев пересадки костного мозга) или признанного в установленном законом порядке недееспособным.

Совершеннолетний дееспособный гражданин может в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной руководителем медицинской организации либо нотариально, выразить свое волеизъявление о согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти для трансплантации (пересадки) в порядке, установленном законодательством. В случае отсутствия волеизъявления совершеннолетнего дееспособного умершего право заявить о своем несогласии на изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) имеют супруг (супруга), а при его (ее) отсутствии ~- один из близких родственников (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка).

Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у трупа не допускается, если медицинская организация на момент изъятия поставлена в известность о том, что данное лицо при жизни либо иные лица, имеющие такое право, заявили о своем несогласии на изъятие его органов и тканей после смерти с такой целью.

Органы и ткани для трансплантации (пересадки) могут быть изъяты у трупа после констатации смерти в соответствии с законом.

Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка) осуществляются в соответствии с федеральным законом. Не допускается принуждение к изъятию органов и тканей человека для трансплантации (пересадки).

В целом, отношения донорства органов и тканей и регулирующих их норм права являются административно-правовыми; гражданское право в данной сфере выполняет только охранительную функцию. (Подробнее об этом см. тему 9 настоящего пособия).

Вспомогательные репродуктивные технологии согласно ст. 55 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...» представляют собой методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства).

Мужчина и женщина, как состоящие, так и не состоящие в браке, имеют право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Одинокая женщина также имеет право на применение вспомогательных репродуктивных технологий на аналогичных условиях. При использовании вспомогательных репродуктивных технологий выбор пола будущего ребенка не допускается, за исключением случаев возможности наследования заболеваний, связанных с полом.

Граждане имеют право на криоконсервацию и хранение своих половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов за счет личных средств и иных средств, предусмотренных законодательством. Половые клетки, ткани репродуктивных органов и эмбрионы человека не могут быть использованы для промышленных целей.

Быть донорами половых клеток имеют право граждане в возрасте от восемнадцати до тридцати пяти лет, физически и психически здоровые, прошедшие медико-генетическое обследование. При использовании донорских половых клеток и эмбрионов граждане имеют право на получение информации о результатах медицинского, медико-генетического обследования донора, о его расе и национальности, а также о внешних данных.

Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению утверждаются Министерством здравоохранения РФ.

По закону суррогатное материнство представляет собой вынашивание и рождение ребенка (в том числе преждевременные роды) по договору, заключаемому между суррогатной матерью (женщиной, вынашивающей плод после переноса донорского эмбриона) и потенциальными родителями, чьи половые клетки использовались для оплодотворения, либо одинокой женщиной, для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям.

Суррогатной матерью может быть женщина в возрасте от двадцати до тридцати пяти лет, имеющая не менее одного здорового собственного ребенка, получившая медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья, давшая письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Женщина, состоящая в зарегистрированном браке, может быть суррогатной матерью только с письменного согласия супруга. Суррогатная мать не может быть одновременно донором яйцеклетки.

Федеральный закон исходит из презумции права каждой женщины самостоятельно решать вопрос о материнстве. В то же время искусственное прерывание беременности может проводиться по желанию женщины при наличии информированного добровольного согласия (ст. 56 Федерального закона «Об основах охраны здоровья,..»). Такое медицинское вмешательство возможно по желанию женщины при сроке беременности до двенадцати недель.

Искусственное прерывание беременности проводится:

1. не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности: а) при сроке беременности четвертая—седьмая недели; б) при сроке беременности одиннадцатая-двенадцатая недели, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности;
2. не ранее семи дней с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности восьмая—десятая недели беременности.

Искусственное прерывание беременности по социальным показаниям проводится при сроке беременности до двадцати двух недель, а при наличии медицинских показаний — независимо от срока беременности. Социальные показания и перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется уполномоченным государственным органом (подробнее об этом см. тему 10 настоящего пособия).

Медицинская стерилизация как специальное медицинское вмешательство в целях лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина в возрасте старше тридцати пяти лет или гражданина, имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и информированного добровольного согласия гражданина — независимо от возраста и наличия детей (ст. 57 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»).

Народной медициной Федеральный закон «Об основах охраны здоровья...» называет методы оздоровления, утвердившиеся в народном опыте, в основе которых лежит использование знаний, умений и практических навыков по оценке и восстановлению здоровья. К народной медицине не относится оказание услуг оккультно-магического характера, а также совершение религиозных обрядов (ст. 50). Право на занятие народной медициной имеет гражданин, получивший в установленном порядке соответствующее разрешение.

В то же время народная медицина не входит в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Незаконное занятие народной медициной, а также причинение вреда жизни или здоровью граждан при занятии народной медициной влечет за собой юридическую ответственность.

Правовое регулирование медицинской деятельности и медицинской помощи исходит из юридической значимости документов и иных форм фиксации состояния (и динамики) здоровья, тяжести заболевания, хода лечения, иных действий, медицинских вмешательств, операций, процедур, услуг, информирования и другого воздействия на человека в сфере охраны здоровья. Документооборот в сфере здравоохранения обширен и разнообразен.

Основное значение документации в системе здравоохранения заключается в доказательстве , удостоверении, подтверждении тех или иных фактов и состояний, обусловливающих здоровье и соответствующие права и обязанности пациента. Любой факт, подлежащий отражению в документе, формализующем отношения по поводу здоровья и связанного с ним права пациента, имеет юридическое значение.

Во многих случаях закон прямо указывает на необходимость или обязательность заполнения и оформления соответствующих документов в процессе осуществления медицинской деятельности и оказания медицинской помощи. В частности, требуется заполнять и оформлять: письменные заявления граждан (пациентов) (ч. 4 ст. 21, ч. 5 ст. 22, ч. 5 ст. 59, ч. 4 ст. 67 ФЗ), письменные согласия пациентов (ч.3 ст. 13, ч. 7, 8 ст. 20, ч. 6—9 ст. 47, ч. 3, 4 ст. 67 ФЗ), протоколы (ч. 2 ст. 47, ч. 2, 4 ст. 48 ФЗ), медицинские заключения (ч. 5 ст. 70 ФЗ), листки нетрудоспособности (ч. 2, 3, 5—7 ст. 59 ФЗ), уведомления (ч. 3 ст. 70, ч. 3 ст. 75 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...») и др.

Для некоторых важных документов закон требует установления специальных форм. В частности, для фиксирования информированного добровольного согласия (или отказа) на медицинское вмешательство (ч. 8 ст. .20 ФЗ), для установления смерти человека (ч. 8 ст. 66 ФЗ), для медицинского заключения при проведении экспертизы (ч. 3, 6 ст. 63 ФЗ) и др. Например, согласно ст. 53 Федерального закона «Об основах охраны здоровья. ..» при рождении живого ребенка медицинская организация, в которой произошли роды, выдает документ установленной формы, Форма такого документа утверждается Министерством здравоохранения РФ. На основании этого медицинского документа производится регистрация рождения ребенка в органах ЗАГСа и родителям выдается официальный государственный документ — свидетельство о рождении.

Важным праворегулирующим и правоприменительным документом в отношениях по поводу оказания платных медицинских услуг, является договор (ч. 2 ст. 84 указанного ФЗ). Договор как документ не только обозначает договорной характер отношений, но, прежде всего, устанавливает и конкретизирует объем и содержание взаимных прав и обязанностей гражданина (пациента) и медицинской организации (учреждения).

Юридически значимым документом (особенно в случае нарушения права) может стать, например, так называемая «история болезни». История болезни является официальным документом, удостоверяющим пребывание больного в лечебном заведении, состояние его здоровья при поступлении, во время нахождения в лечебном учреждении и при выписке, проделанное им лечение, произведенные хирургические операции и пр.

Она заводится по факту обращения за медицинской помощью и отражает факты приложения профессиональных действий (диагнозов, медицинских вмешательства, операций и т.п.) в отношении здоровья пациента. Согласно установленным требованиям, «история болезни» должна содержать необходимые разделы для внесения соответствующих записей (заполнения данных) медицинского характера, отражающих медицинскую помощь (лечение). Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и содержать отметку о времени осмотра пациента. История болезни после выписки больного из медицинской организации (лечебного учреждения) должна быть проверена и подписана заведующим отделения.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http :// www . allbest . ru /

ВВЕДЕНИЕ

медицинский помощь правовой

Конституция Российской Федерации установлено, что каждый имеет право на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь. Одной из главных целей нашего государства является охрана здоровья населения, а также обеспечение граждан качественной и доступной медицинской помощью. В настоящее время вопросам правового регулирования оказания медицинской помощи придается особая социальная значимость. С 2010 года в нашей стране действует реформа, которая направлена на совершенствование системы здравоохранения, а также на принятие нормативно-правовых актов, регулирующих оказание медицинской помощи.

Актуальность темы выпускной квалификационной работы является то, что на сегодняшний день существует проблема получения качественной медицинской помощи. Кроме того, эта помощь не всегда является доступной. Для оказания необходимой медицинской помощи гражданам должна существовать подробная регламентация деятельности государственных органов и медицинских учреждений.

Целью данной работы является выявить основные проблемы, возникающие в правовом регулировании организации оказания медицинской помощи, предложить возможные пути совершенствования нормативно- правовой базы, определяющей деятельность медицинских учреждений здравоохранения.

Для достижения поставленных целей в представленной работе решаются такие задачи:

1. рассмотрение понятия медицинской помощи и подробное изучение ее видов;

2. анализ путей совершенствования законодательства о здравоохранении, начиная с истоков и до сегодняшнего дня;

3. изучение законодательства, регулирующего медицинскую помощь в странах Европейского союза;

4. рассмотрение и анализ правовой регламентации и предоставление медицинской помощи организациями здравоохранения;

5. изучение методов государственного контроля и надзора за оказанием медицинской помощи;

6. выявление основных проблем, возникающих при предоставлении медицинской помощи организациями здравоохранения;

7. предложение путей решения выявленных проблем, которые способствовали бы эффективному разрешению проблем, возникающих при оказании медицинской помощи.

Объектом исследования является порядок оказания надлежащей медицинской помощи организациями здравоохранения.

Предметом исследования являются общественные отношения, связанные с правовым регулированием оказания медицинской помощи.

Научный интерес к данной теме был вызван тем, что на данный момент качество оказания всех видов медицинской помощи заставляет желать лучшего. Происходит реформирование системы здравоохранения, но ситуация меняется в лучшую сторону. На первый взгляд, качество оказания медицинской помощи и ее доступность повышается, но на самом деле существует ряд проблем, которые требуют решения как на нормативном, так и на организационном уровне.

Вопрос о нормативно-правовом регулировании рассматривался многими авторами, в своих работах они отражали состояние современного законодательства по вопросам оказания медицинской помощи. Данная тема является одной из дискуссионных тем, ей посвящены труды таких российских ученых, как Е.В. Нетесов, А.П. Гаранж, И.Ф. Серегина, С.В. Панченко, М.Г. Шарафутдинов, Т.С. Искужин и других.

Научная новизна исследования заключается в том, что качество и доступность медицинской помощи в значительной степени зависит от нормативно-правового регулирования, другими словами, от тщательной и детальной регламентации стандартов оказания всех видов медицинской

помощи. Помимо этого, немаловажную роль играет финансирование медицинской помощи, существует острая проблема нехватки денежных средств, что напрямую влияет на качество медицинской помощи.

Методологическую основу исследования составили такие методы: обобщения и наблюдения, сравнительно-правовой, историко-правовой методы, комплексный и структурный анализ.

Информационная база работы включает различные учебники, учебные пособия, монографии, статьи, законодательство Российской Федерации и Вологодской области, ведомственные нормативные акты Минздрава России.

Выпускная квалификационная работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка использованных источников и приложений.

ГЛАВА 1 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Понятие медицинской помощи определяется в Федеральном Законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Согласно ему, медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья, включающих в себя предоставление медицинских услуг.1 На практике часто путают понятие медицинской помощи и медицинской услуги. Для лучшего понимания и различия этих двух понятий, необходимо разобраться в них подробнее и сравнить. Первоначально понятие услуга появилось в гражданском праве, оно существовала в качестве самостоятельного объекта гражданского права и получил свое закрепление в Гражданском кодексе Российской Федерации.

Услуга характеризуется различными критериями, рассматривая их можно выделить следующие. Во-первых, предметом услуги выступают действия, в данном случае это действия медицинских организаций, которые оказывают гражданам, лицам, нуждающимся в них. Во-вторых, медицинская услуга всегда оказывается только уполномоченными на то лицами, в первую очередь медицинскими организациями и учреждениями. В-третьих, услуга не подлежит хранению, она оказывается в тот момент, когда это необходимо, обратившемуся за ней лицу. В-четвертых, лицами, оказывающими услугу и лицами, получающими ее, данные действия будут расцениваться по-разному, для первого это работа, для второго - услуга. Федеральный закон дает четкое определение медицинской услуге. Под ней подразумевается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на

профилактику, диагностику, лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию, имеющих самостоятельное законченное значение.2 Их этого можно сделать вывод, что медицинская услуга оказывается медицинскими работниками государственных и частных медицинских организаций. Она проявляется в совершении различных действий в отношении пациента, а данные действия должны быть направлены на улучшение состояния здоровья.

В отношении понятия медицинской помощи существует множество различных точек зрения. Одни ученые считают, что медицинская помощь выступает как важная составляющая медицинской услуги, другие склоняются к противоположному мнению, что услуга - часть помощи. На наш взгляд вторая точка зрения является правильной, так как понятие медицинской помощи намного шире, чем услуги. Сравнивая их можно определить различия. Первое различие прослеживается в субъективном составе. Субъектами медицинской услуги являются лица, имеющие обязательную профессиональную подготовку, а также имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности. Услуга является договорным отношением, где одна сторона заказчик, а другая - специалист, ее предоставляющий. Медицинскую же помощь могут оказывать не только профессионалы в медицине, но и работники полиции и сотрудники МЧС. Примером может служить оказание первой доврачебной помощи в случаях возникновения ДТП, действия родителей при оказании неотложной помощи ребенку. Право на медицинскую помощь закреплено в Конституции Российской Федерации. Кроме того, в отличии от услуги, которая определяется как экономико-правовая категория, она представляет нравственную категорию. К тому же медицинская помощь оказывается государственными и муниципальными учреждениями на бесплатной основе, за счет страховых взносов. Услуга же подразумевает возмездный характер. То есть пациент получает медицинские услуги на основе гражданско-правового договора, которые оплачивает самостоятельно. Рассматривая медицинскую помощь и медицинскую услугу, можно сказать то, что в большинстве случаев м те и те действия оплачиваются, но различие состоит в том, кто оплачивает, государство или сам пациент. Помощь оказывается на основе обязательного медицинского страхования, следовательно, и оплата осуществляется из средств бюджета или из страховых средств, услуга же на основании договора - оплата самим пациентом. Из этого можно сделать вывод что медицинская помощь более широкое понятие, включающее в себя медицинские услуги.

Приоритетной целью государственной политики в сфере здравоохранения является оказание медицинской помощи. Для достижения данной цели необходимо совершенствовать два наиболее важных критерия медицинской помощи: доступность и качество.

Доступность медицинской помощи - это свободный доступ к службам здравоохранения вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров.3 Для того, чтобы данная помощь отвечала критерию доступности, в ней должны присутствовать следующие условия. Первое - это соблюдение баланса между медицинскими услугами, которые необходимы гражданам и возможностями государства предоставить данные услуги, опираясь на текущее состояние финансов. Второе - достаточное обеспечение медицинских учреждений необходимой медицинской техникой и аппаратурой, а также применение современных медицинских технологий. Третье - наличие медицинских кадров,

а также соответствующий уровень их подготовки. То есть обеспеченность медицинским персоналом, от врачей до водителей машин скорой помощи. Четвертое условие вытекает из предыдущего, при достаточном количестве персонала, у пациентов появляется возможность выбора врача, а также лечебного учреждения. Пятое - наличие у лечебного учреждения исправных, полностью укомплектованных транспортных средств. Шестым условие является подготовка государственными органами надзора в сфере здравоохранения различных мероприятий по профилактике заболеваний и укреплению здоровья. Седьмое - это существование связи между пациентом и медицинскими учреждением для улучшения оказания медицинской помощи, а также устранения недостатков.

Качество медицинской помощи выражается в ее характеристиках, которые отражают способность удовлетворить потребности пациента, а также предоставить необходимую медицинскую помощь в соответствии с утвержденными медицинскими стандартами. Данный показатель предоставления медицинской помощи определяется такими признаками:

· удовлетворенность предоставленной медицинской помощью (опросы населения об оказанных медицинских услугах);

· общее число жалоб, поступивших на медицинское учреждение о ненадлежащем качестве предоставленных медицинских услуг;

· статистический учет об обращении граждан за получением медицинской помощи как амбулаторно, так и стационарно;

· средняя продолжительность времени, в течение которого проходило лечение;

· количество свободных мест (койко-мест) для лечения в стационаре, а также количество пациентов, приходящихся на одного врача;

· рациональное использование финансовых, трудовых и иных ресурсов для предоставления медицинской помощи каждому нуждающемуся.

Доступность и качество медицинской помощи, это те критерии, которых должна придерживаться любая медицинская организация, осуществляющая предоставление данной помощи.

Помимо этого, существует перечень принципов, которые должны соблюдаться при предоставлении медицинской помощи. Данные принципы применяются в любой национальной системе здравоохранения. Они были приняты 17-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей в Нью-Йорке в 1963 году, к ним относится:

1. Обеспечение пациентам права выбора лечащего врача.

2. Обязанность врача оказывать медицинскую помощь любому обратившемуся.

3. Запрет ограничения доступа в систему здравоохранения врачам, имеющим соответствующее образование.

4. Уважение личности пациента и охрана конфиденциальности врачом, оказывающим медицинскую помощь.

5. Финансовая, профессиональная независимость врача при предоставлении медицинских услуг и другие.

Перечисленные выше критерии и принципы применяются ко всем видам медицинской помощи. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» выделяет такие виды медицинской помощи, как:

1. первичная медико-санитарная помощь;

2. специализированная, в том числе высокотехнологическая, медицинская помощь;

3. скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

4. паллиативная медицинская помощь.

Основным и наиболее востребованным видом медицинской помощи является первичная медико-санитарная помощь. Она является наиболее доступным видом помощи, так как распространяется на такие ситуации, как возникновение каких-либо неотложных состояний, требующих срочного медицинского вмешательства; лечение распространенных болезней; оказание помощи при получении травм и ожогов. Помимо этого, в данный вид помощи входит проведение различных санитарно-гигиенических мероприятий по предупреждению заболеваний.

Медицинская помощь может оказываться как бесплатно, так и платно. В первом случае финансирование осуществляется за счет средств бюджетов фондов обязательного медицинского страхования. Во втором случае оплату осуществляют граждане или организации, обратившиеся за предоставлением данной помощи, на основании заключения договора о предоставлении платных медицинских услуг.

Данная медицинская помощь может оказываться в плановом порядке, когда нет угрозы для жизни пациента и не требуется экстренного вмешательства. Цель - проведение лечебных и предупредительно- профилактических мероприятий. Также она может оказываться в неотложной форме. В данном случае происходят обострения каких-либо хронических заболеваний, но угроза жизни также отсутствует.

Первичная медико-санитарная помощь может оказываться как амбулаторно, так и стационарно. Амбулаторное оказание происходит в медицинской организации по месту жительства или по месту пребывания гражданина, при наступлении случаев обострений заболеваний, наблюдения пациента медицинским работником в течении установленного срока, а также патронаже отдельных групп населения. Помимо этого, амбулаторные условия подразумевают также выезд медицинской бригады, для оказания необходимой помощи жителям населенных пунктов, либо лицам, проживающим на значительно большом расстоянии от медицинской организации. Под стационарным оказанием помощи понимают непосредственное нахождение в период заболевания в медицинской организации, либо в домашних условиях под наблюдением врача.

В приказе Минздравсоцразвития России медико-санитарная помощь подразделяется на следующие виды:

1. первичная доврачебная медико-санитарная помощь, которая оказывается медицинскими работниками со средним медицинским образованием, в здравпунктах, поликлиниках и других поликлинических подразделений медицинских организаций;

2. первичная врачебная медико-санитарная, предоставляемая врачами терапевтами и врачами общей практики;

3. первичная специализированная медико-санитарная помощь, оказываемая врачами разного профиля.

Под специализированной медицинской помощью понимается оказание такой помощи, которая требует использования специальных медицинских методов и технологий. Она производится врачами-специалистами. Сюда включается и реабилитация в медицинской организации. Данный вид помощи оказывается в стационарных условиях.

Специализированная медицинская помощь включает в себя высокотехнологичную медицинскую помощь. Она заключается в том, что при ее оказании применяются новые и наиболее сложные методы лечения, которые являются ресурсоемкими, но при этом эффективными. Все эти методы разрабатываются на основе достижений медицины и смежных отраслей науки и техники.

Финансирование высокотехнологичной медицинской помощи, осуществляется в зависимости от того включена она в программу обязательного медицинского страхования (ОМС) или нет. В первом случае финансирование будет осуществляться за счет субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Причем, виды помощи по которым она может предоставляться на бесплатной основе, программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Во втором случае высокотехнологичная помощь оказывается за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, а также из средств бюджета субъекта Российской Федерации на условиях софинансирования.

Высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в программу обязательного медицинского страхования, оказывается только в случае наличия показаний, определенных лечащим врачом и подтвержденных решением врачебной комиссии медицинской организации. В зависимости от того, включен данный вид помощи в перечень базовой программы медицинского страхования или нет, определяется кто осуществляет выдачу талона на получение требуемой помощи. В случае, если данный вид входит в перечень, то талон выдает соответствующая организация, в противоположном случае данное действие производит орган управления здравоохранения субъекта Российской Федерации.

При оказании высокотехнологичной помощи возникает ряд проблем.

Во-первых, высокая стоимость оказания услуг. На данный момент, выделяемые денежные средства покрывают лишь часть расходов, в которые входит: оплата труда работников, медицинские расходы, приобретение оборудования. Начиная с 2015 года имеет место тенденция сокращения денежных средств, выделяемых на оплату представляемой высокотехнологичной медицинской помощи.

Во-вторых, ограниченное количество квот, выделяемых на тот или иной регион. Постановлением Правительства Российской Федерации «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» указаны все случаи оказания высокотехнологичной медицинской помощи. При этом они разделены на включенные и не включенные в базовую программу обязательного медицинского страхования. На территории Вологодской области регулирование происходит в соответствии с Постановлением Законодательного Собрания Вологодской области «О внесении изменений в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Вологодской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов».

На практике применяется правило: «одна история болезни - одна квота». Но одному пациенту может требовать несколько видов высокотехнологичной помощи, тогда как бесплатное оказание помощи предполагается только по одному виду.

В-третьих, ограниченный перечень организаций, в которых данная помощь может быть оказана бесплатно. Приказом Минздрава России утвержден перечень организаций, оказывающих высокотехнологичную помощь, в который входит 132 организации. Следствием нехватки мест в них являются длительные сроки ожидания, которые могут растянуться на несколько лет.

В ряде случаев высокотехнологичная медицинская помощь является наиболее эффективным видом оказания медицинской помощи, нов тоже время наименее доступным. Одна из причин сложившейся ситуации - несовершенство нормативно-правовой базы.

Следующий вид медицинской помощи - скорая, в том числе специализированная, медицинская помощь. Данная помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

В соответствии с приказом Минздрава России «Об утверждении Порядка оказания скорой в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», указанная помощь оказывается в двух формах: экстренной и неотложной.

Экстренная помощь оказывается при внезапных острых заболеваниях и состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. Это такие состояния как: нарушение сознания, дыхания, системы кровообращения, внезапный болевой синдром, термические и химические ожоги, досрочные роды, угроза превышения беременности, а также другие состояния, представляющие угрозу для жизни.

Неотложная помощь предоставляется при внезапных острых заболеваниях и состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента. К ней можно отнести: внезапные обострения хронических заболеваний, при которых пациент нуждается в помощи, но по различным обстоятельствам не может обратиться в поликлинику.

Различия между этими двумя формами только в том, что при экстренной должна быть угроза жизни, а при неотложной должны отсутствовать явные признаки угрозы жизни. От этого зависит время прибытия бригады скорой помощи. В первом случае машина должна прибыть в течении 20 минут, а во втором время ожидания может составить до одного часа.

Скорая помощь оказывается, как вне медицинской организации работниками выездных бригад, другими словами «вызов на дом», так и в стационарных условиях на станции скорой помощи, которая работает круглосуточно. Месторасположение станции определяется с учетом 20- минутной транспортной доступности.

Как показывает проведенный анализ, при оказании скорой медицинской помощи возникает ряд проблем.

Во-первых, продолжают иметь место факты длительного ожидания прибытия бригады скорой помощи. Из-за этого оказание помощи происходит

не своевременно, несмотря на то, что в Порядке указано, что время прибытия экстренной скорой помощи не должно превышать 20 минут.

Эта проблема возникает из-за того, что оказание медицинской помощи происходит не по принципу направления на вызов наиболее близко расположенной на данный момент бригады, а исходя из территориальной принадлежности бригады скорой помощи. При этом отсутствует возможность взаимодействия диспетчеров и бригад, это делает оказание помощи на территории другого района невозможным.

В сельской местности зачастую отсутствует централизованная служба скорой помощи, в ряде случаев нет станций медицинской помощи вообще. Единственным отделением, где можно получить помощь, является фельдшерская бригада, оказывающая доврачебную медицинскую помощь. В силу этих причин, а также из-за большого расстояния до того или иного населенного пункта и отсутствия хороших дорог, ожидание прибытия бригады скорой помощи для оказания врачебной помощи может составлять до нескольких часов.

Во-вторых, сохраняется дефицит кадров службы скорой медицинской помощи. Бригад скорой недостаточно, они не полностью укомплектованы, что сказывается на оперативности и качестве оказания скорой помощи. Это ведет к нерациональному использованию материальных и кадровых ресурсов. В ряде случаев уровень профессиональной подготовки работников скорой помощи недостаточен. Молодые кадры не хотят работать в этой сфере, так как отсутствует достойная заработная плата, а также недостаточно социально- экономических гарантий для медицинских работников скорой помощи.

В-третьих, имеют место факты несоответствия установленным требованиям состояния автопарка служб скорой медицинской помощи. Как свидетельствуют данные Минздрава России, в целом по стране более трети машин скорой помощи не отвечают имеющимся стандартам. Износ технического парка растет. Необходим достаточный резерв медицинских машин для обеспечения бесперебойной работы бригад скорой помощи. К тому же в машинах скорой помощи зачастую имеет место нехватка оборудования, отсутствуют необходимые медикаменты. В этом случае скорая выполняет лишь функцию такси для доставки пациента в клинику, так как не предоставляется возможным оказать неотложную помощь на месте в необходимом объеме.

В-четвертых, слабым местом является отсутствие или недостаточное развитие на станциях оказания скорой помощи стационарных условий для оказания помощи поступающим больным. Это приводит к задержкам в оказании качественной и своевременной медицинской помощи, перегруженности стационарных отделений, а также затрудняет диагностику заболеваний.

В-пятых, зачастую машины скорой помощи не пропускают на улицах и во дворах в первоочередном порядке. Можно привести в пример случай, который недавно произошел в Петропавловск-Камчатском, когда легковой автомобиль не пропустил машину скорой помощи, которая спешила на экстренный вызов. Вместо трех минут к умирающему человеку машина скорой помощи добиралась 13 минут. В результате пациент скончался. Водителю, не пропустившему скорую помощь, при этом грозит лишь штраф в сумме 500 рублей! Случаев, когда машины скорой помощи не пропускают множество, происходит это из-за безразличия к окружающим.

Все вышеперечисленные проблемы необходимо решать комплексно. Для этого требуется целевая программа, назначением которой должно стать повышение качества, доступности и эффективности скорой медицинской помощи на всех этапах ее оказания, обеспечение бригад необходимыми ресурсами.

Последним видом медицинской помощи является паллиативная медицинская помощь. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет паллиативную медицинскую помощь как подход, который улучшает качество жизни пациентов (взрослых и детей) и их семей, которые сталкиваются с проблемами, связанными с опасными заболеваниями. Она предотвращает и облегчает страдания в результате раннего диагностирования, правильной оценки и лечения боли, решения других проблем, физических, психологических или духовных.

Выделяетсячетыреприоритетныхнаправленияборьбыпротив неизлечимых болезней:

1. первичная профилактика;

2. ранее выявление;

3. полноценное лечение;

4. обеспечение страданий больных, которых невозможно вылечить. Паллиативная медицинская помощь оказывается больным с различными

формами хронических прогрессирующих заболеваний. К таким случаям в первую очередь необходимо отнести пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований. Также сюда относятся люди, страдающие сердечно-сосудистыми и хронически респираторными заболеваниями, СПИДОМ, диабетом.

В соответствии с Приказом Минздрава России «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению»14 паллиативная помощь оказывается в амбулаторных условиях, то есть в специально оборудованных кабинетах, а также при помощи выездных бригад патронажной службы. Кроме того, паллиативная помощь оказывается в стационарных условиях, то есть в отделениях медицинской организации, в кабинетах дневного стационара, которые оснащены в соответствии со стандартами оснащения, а также при помощи сестринского ухода. Для больных, требующих постоянного круглосуточного ухода, предусмотрен сестринский уход на дому, либо в хосписе.

Хоспис - это медико-социальное учреждение, которое осуществляет свою деятельность на бесплатной основе. Целью хосписа является обеспечение ухода за пациентом, обезболивание, социальная, психологическая и духовная помощь неизлечимым больным, а также их родственникам, в том числе утраты близкого человека.

В соответствии с Конституцией Российской Федерации, а также согласно Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, данный вид помощи оказывается безвозмездно.

Вследствие проблем недофинансирования паллиативной медицинской помощи данная поддержка не может должным образом развиваться. Минздрав России оценивает расходы на одно койко-место в паллиативной медицине в 1500 рублей, при этом обещает, что до 2020 года финансирование одной койки вырастет до 2500-3000 рублей. К этому периоду в регионах России должны появиться 14,5 тысяч коек для пациентов, уходящих из жизни.

В Вологодской области огромная проблема с паллиативной медициной, в данном регионе не происходит ее развития. К тому же, Вологодская область считается единственным регионом Северо-Западного округа, в котором нет ни одного специализированного хосписа. Данная проблема возникает из-за нехватки денежных средств у системы органов местного самоуправления и финансирование паллиативной помощи полностью ложиться на региональный бюджет. Специальных отделений паллиативной помощи или хосписов у нас нет. Поэтому нет возможности поместить тяжело больных в стационары.

На сегодняшний день паллиативную помощь в Вологодской области оказывают только амбулаторно терапевты, педиатры и врачи общей практики. Также подобные услуги предоставляются на койках сестринского ухода в стационарах.

Для развития паллиативной медицинской помощи как в Вологодской области, так и в других регионах, нужны средства для финансирования, для этого необходимо увеличить общие расходы на здравоохранение.

Рассмотрев медицинскую помощь как одну из важнейших сфер общества можно сказать, что все виды медицинской помощи необходимы для общества, но при их оказании возникает ряд проблем. Данные проблемы необходимо решать комплексно, путем разработки различных нормативно-правовых актов, федеральных и региональных целевых программ.

Историко-правовые аспекты развития медицинской помощи в России

Развитие медицинской помощи начинается еще с Древней Руси. В то время в ее основе лежали традиции народной медицины, которая в свою очередь брала свои истоки из язычества и веры в сверхъестественные силы. В дальнейшем, в связи с возрастанием роли церкви главенствующую роль занимала монастырская медицина. Лица, оказывающие данную помощь, назывались «церковные люди», в их обязанности входило предоставление помощи всем больницам, находящимся при монастырях. Деятельность «церковных людей» основывалась на Церковном Уставе Владимира Святославовича. В данном акте регламентировались основные аспекты, затрагивающие вопрос лечения в больницах. В «Изборнике Святослава» содержалось указание монастырям давать приют не только богатым, но и бедным больным, приглашать к ним «лечца» («аще лечец прилучиться») и платить ему за труд из монастырских средств.

Все сведения о деятельности монастырских больниц содержали хроники, а также Киево-Печерский патерик. Этот документ был своеобразным кодексом, в котором излагались требования к правилам поведения врачей-монахов, которые заключались в следующем: быть терпимыми, выполнять самую черную работу, при обращении с больными и душевнобольными-не заботиться о личном обогащении.

Помимо этого, одним из разделов данного устава, закреплялось положение, которое на правовом уровне возлагало на церковь обязанность по надзору за торговлей товарами медицинского назначения.

Церковный устав существовал как первый документ, закреплявший правовое положение медиков и медицинских учреждений.

Следующим этапом в формировании законодательства в области оказания медицинской помощи была «Русская правда». В этот период времени происходило формирование городской медицины, ее еще называли светская. Данный этап характеризовался появлением профессиональных отечественных лекарей, помимо этого привлекались и иностранные врачи, осуществляющие свою деятельность за определенную плату.

«Русская правда», как законодательный источник, закрепляла в себе основы светской медицины. Из этого документа следует то, что медицинская помощь оказывалась на платной основе. Так, статья 2 краткой редакции и статьи 30 пространной редакции предусматривали необходимость оплаты труда лекаря («летцюмъзда») в случае оказания помощи при повреждениях.

В 16 веке произошло новое открытие в формировании системы здравоохранения, появилась Аптекарская палата, вскоре она приобрела другое название - Аптекарский приказ. Он осуществлял деятельность по руководству, контролю и надзору за всеми нижестоящими учреждениями, занимающимися медицинским и аптечным делом. Аптекарский приказ представлял из себя центральное медицинское учреждение на территории Московского государства, он был центром медицины и лекарствоведения.

Данное учреждение выполняло следующие функции:

· проводило профилактику по предупреждению заболеваний;

· осуществляло сбор лекарственного сырья;

· производило закупку оборудования и медикаментов;

· приглашало врачей из-за границы;

· осуществляло непосредственное руководство за подготовкой кадров и распределение полномочий между медицинским персоналом;

· проводило контроль и надзор за хранением медицинских книг, проверку историй болезней или как их называли «дохуторских сказок»;

· производило медицинское освидетельствование;

· снабжало воинские подразделения лекарственными средствами.

В Аптекарском приказе существовали такие должности как специалисты и аптекари. Преимущественное количество должностей занимали иностранцы. Управление приказом осуществляли лица, приближенные к царю, а также наиболее образованные бояре, однако решения по принятию на службу, либо увольнению с нее принимались непосредственно царем.

Акты, которые издавал приказ заносились в специальный документ, именовавшийся протоколом. Все рецепты, которые выписывали специалисты приказа, прослеживали фиксированию в особых записных книгах.

Приказ осуществлял свою деятельность за счет фиксирования других приказов, существовавших на то время. К ним относились: Большая казна, Приказ Большого Дворца, Сибирский приказ. Помимо этого, некоторые расходы покрывали собственные доходы Аптекарского приказа, например, денежные средства из аптек, находившихся в селах и деревнях.

Создание Аптекарского приказа предшествовало организации позднейших форм государственного медицинского управления и опыт его деятельности как медицинского и административного органа был положен в основу функционировавших на более поздних этапах развития фармации государственных органов управления аптечным делом России.

В 1721 году Аптекарский приказ был преобразован в Медицинскую коллегию, которая в последствии приобрела свое новое название - Медицинская канцелярия. Решение о таком преобразовании исходило из изданного Петром 1 Указа «Об утверждении в городах аптек под смотрением медицинской коллегии, о вспоможении приискивающим медикаменты в Губерниях, и о бытии под надзором упомянутой Коллегии госпиталям».

Данный Указ можно назвать первым систематизированным документом в развитии здравоохранения в России. В Указе содержались четкие регламентации по осуществлению медицинской деятельности, раскрывал понятие права осуществления медицинской деятельностью. Указ также стремился установить государственный контроль за деятельностью аптек, а точнее государственный контроль за ценами на лекарственные средства, находившиеся в продаже. Помимо этого, он осуществлял надзор за организацией и функционированием госпиталей, а также правом на занятие врачеванием.

В те времена еще не существовало такого понятия как лицензия, которая на современном этапе необходима для занятия медицинской деятельностью. Несмотря на это, для осуществления этого вида работы требовалось разрешение органа управления медицинским делом. Данный орган обладал полномочиями контроля и надзора за деятельностью аптек и госпиталей, тем самым производил стабилизацию деятельности медицинских учреждений страны.

Преобразованная Медицинская коллегия выполняла ряд функций, который были очень схожи с основными направлениями деятельности Аптекарского приказа. К ним относились:

· создание регламентов для различных специалистов, осуществляющих медицинскую деятельность, таких как: доктор, лекарь, аптекарь;

· ведение различных видов надзора как в госпиталях, так и в аптеках;

· осуществление непосредственного контроля за выдачей разрешений на занятие медицинской деятельности, а также по проведению профилактических мероприятий.

Еще один важный юридический акт того периода, вошедший в историю правового регулирования медицинской деятельности России являлся Указ

«Генеральный регламент о госпиталях и должностях, определенных при них Докторов и прочих Медицинского чина служителей, также комиссаров, писарей, мастеровых, работных и прочих к оным подлежащих людей», который значительно усовершенствовал оказание медицинской помощи в условиях госпиталей.

В документе была выстроена четкая структура разделения предоставления медицинской помощи. Категории больных четко распределялись по соответствующим больницам. Регламентировалась общая структура деятельности госпиталей, обязанности медицинского персонала, а также его должности, условия и правила содержания больных. Помимо этого, непосредственно прописывались стандарты обучения будущих лекарей. Данный Указ обозначил функций всех субъектов, оказывавших медицинскую помощь в госпиталях, а именно: начальника госпиталя (Главного Доктора), начальника медицинской части госпиталя (Главного Лекаря). Регламентировался штат лечебных учреждений. Принятие Указа оказало огромное влияние на становление системы здравоохранения в России.

Следующий этап в становлении и развитии медицинской деятельности стало принятие Врачебного Устава, первого кодифицированного медицинского акта. Он состоял из трех частей: Свод учреждений врачебных, Устав медицинской полиции, Устав судебной медицины.

Свод учреждений врачебных регламентировал структуру, условия деятельности, а также организационную форму медицинского учреждения. К кругу отношений, входящих в пределы действия этих отношений, относились гражданские отношения. Полномочиями по управлению медицинскими организациями обладало Министерство внутренних дел. Его непосредственными функциями являлись: управление аптеками; заготовка материала для ведения аптекарской деятельности; изготовление инструмента, необходимого для деятельности аптекарей; подготовка и изготовление лекарственных средств; создание и размещение помещений для оказания медицинской помощи; принятие и увольнение служащих с должностей; а также снабжение армии и флота лекарственными средствами и оказанием медицинской помощи.

В данный свод включались положения «Об инспекторствах аптекарской части», «О хозяйствах казенных аптек и других заведений, подведомственных Департаменту казенных врачебных заготовлений».

Главным усовершенствованием, которое ввел данный Свод, явилась возможность гражданского или медицинского чиновника занимать пост Председателя Медицинского Света.

Вторую часть Врачебного Устава составлял Устав медицинской полиции. Медицинская полиция создавалась для осуществления контроля и надзора за воздействием внешних факторов на здоровье населения, а также устранения негативных факторов. Устав медицинской полиции содержал «общие меры к охранению народного здравия, которые состояли:

· в охране чистоты воздуха;

· в охране безвредности жизненных припасов и других предметов (воды, съестных припасов, напитков, посуды для приготовления и хранения пищи);

· в ограничении употребления ядовитых веществ;

· во врачебных пособиях одержимым болезнями обыкновенными и мнимоумершим;

· в погребении мертвых по правилам, для сего установленным

Если обратиться к современности, то медицинская полиция того времени существует и сейчас, только называется санитарной-эпидемической службой Министерства здравоохранения Российской Федерации. Она выполняла практически те же функции - профилактику возникновения заболеваний, то есть предупреждение их, а также развитие медицинского дела. Их целью являлось уменьшение числа массовых заболеваний. Одним из важных нормативных актов, принятый во время действия медицинской полиции, был

«Устав о карантинах». В нем отражены правовые вопросы финансирования карантинных мероприятий, меры для людей, которые прибывали с различными товарами и скотом, как сухопутным путем, так и морским.

Часть Третья Врачебного Устава получила свое выражение в своде, который назывался «Устав судебной медицины». В данном разделе отражались правила и условия проведения судебно-медицинских исследований. В Своде разделялись случаи различных категорий дел, разрешались вопросы о проведении судебно-медицинского исследования. Так, например, в случаях уголовных дел, одна из важнейших обязанностей судебного врача состояла, в осмотре мертвых тел и заключении о причине смерти. На его мнении нередко основывался приговор, решавший судьбу подсудимого. Случаи гражданских дел и дела управления также требовали проведения судебно-медицинских исследований.

Нормативная база по проведению судебно-медицинского исследования содержала условия и порядок вскрытия мертвых тел, их осмотра, в том числе новорожденных, которых нашли мертвыми.

Во Врачебном Уставе нашли отражение основы деятельности различных категорий медиков: гражданских, военных, придворных.

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что в становлении законодательства в области здравоохранения толчком для прогрессивного развития нормативно-правовой базы являлся Врачебный Устав. Данный документ являлся первым кодифицированным актом в медицинской области.

Врачебный Устав охватывал практически все общественные отношения в области медицины, его нормы способствовали единому пониманию организации надзора за врачебной и аптечной деятельностью, проведения судебно-медицинских исследований, управления медицинской деятельностью.

Во второй половине 19 века произошли либеральные реформы, которые способствовали развитию земской медицины. Непосредственно ее задачей было обеспечение населения медицинской помощью на принципах равенства и доступности. В первую очередь данная помощь оказывалась сельскому населению, для оказания помощи в сельскую местность направлялись врачи. Далее в развитии медицины произошло еще одно преобразование. Земская медицина начала оказываться на стационарном уровне. Главным звеном выступал - центральный медицинский участок, в котором находилась лечебница, то есть оказывалась стационарная медицинская помощь.

Земские врачи проводили различные мероприятия по прививанию сельскому населению гигиенических навыков, а также осуществляли деятельность по ведению статистики заболевших, вакцинации, вели учет рождаемости и смертности.

Земская медицинская помощь оказывалась на бесплатной основе, исключения составляли больные, находившиеся на стационарном лечении, прибывшие из другого уезда.

Из этого можно выделить основные особенности земской медицинской помощи, к ним относились:

· участковый принцип обслуживания сельского населения;

· сочетание лечебной и профилактической помощи;

· бесплатная земская медицина.

Развитие предоставления медицинской помощи в 19 веке, оказало влияние не только на образование больниц и установление их четкой структуры, но и на развитие аптекарского дела. В течении 19 века происходило совершенствование аптечного законодательства - появились Аптекарский и Врачебные Уставы, которые весьма детально регламентировали деятельность аптек.

Законодательство в сфере здравоохранения прошло большой путь, для того чтоб быть таким, каким является сейчас. Из всех рассмотренных нормативных актов наиболее прогрессивным стал Врачебный Устав. Благодаря принятию многих актов в России развились больничная и аптекарская системы. К началу 20 века охрану здоровья человека и оказание медицинской помощи обеспечивали различные государственные, частные и благотворительные ведомства. Главной задачей было обеспечение граждан бесплатной, доступной и качественной медицинской помощью.

Нормативно-правовое регулирование оказания медицинской помощи в станах Европейского союза

Российская Федерация не является членом такой международной организации, как Европейский союз. Но поддерживая гуманитарные связи, является его ближайшим партнером. В Европейский союз входит 28 государств-членов, эти государства достигли довольно больших успехов в развитии здравоохранения. Уровень медицины стран Европейского союза достаточно высок.

Первым нормативно-правовым актом в деятельности Европейского союза по регулированию сферы здравоохранения стал Договор об утверждении Европейского угля и стали. В нем затрагивались вопросы, касающиеся регулирования положения промышленных работников, а именно угледобывающих и сталелитейных рабочих. Так как эти работы являются наиболее вредными и опасными для жизни и здоровья, возникла необходимость для включения в договор соответствующих пунктов.

Следующим нормативным актом международной организации был Договор об учреждении Европейского сообщества по атомной энергии. В данном документе содержаться не просто упоминания о необходимости проводить мероприятия по охране и защите здоровья, а путем выделения отдельной главы достаточно полно регламентированы действия по охране жизни и здоровья. Установлены необходимые стандарты оказания медицинской помощи, а также основополагающие принципы обследования работников.

Несмотря на все упоминания в договорах Европейского союза о том, что здоровье человека является важной ценностью, полномочия по осуществлению деятельности этой международной организации в сфере здравоохранения первоначально закреплены не были.

Кардинально ситуацию изменил Маастрихтский договор. В нем содержалось прямое указание на то, что одной из главных задач Союза является защита и охрана здоровья населения, а также усиленная работа на повышение уровня данной защиты. Значимые изменения в данный договор были внесены Римским договором о Европейском экономическом сообществе путем включения дополнительного раздела под названием «Здравоохранение». Этот раздел понимал под повышением уровня защиты здоровья людей - сотрудничество между государствами-членами, а также оказание необходимой поддержки и взаимовыручки при возникновении требующих этого ситуаций.

Принятый позже Амстердамский договор содержал в себе положения о поощрении государств-членов, которые сотрудничали по вопросам здравоохранения, а также взаимодополняли службы здравоохранения в пограничных регионах. Данный документ закреплял за Европейским союзом право на установление высоких стандартов качества производимых лекарственных средств.

Помимо этого, договор возлагал ответственность на государства-членов надлежащее управление медицинской помощью, а также службами, которые осуществляют непосредственное оказание помощи.

Необходимо упомянуть еще один немаловажный документ - Хартию Европейского союза. Она предусматривала право на получение той медицинской помощи, которая предусмотрена в национальном законодательстве каждого государства-члена. Дополнительно к этому был открыт доступ на обращение за профилактической помощью по охране здоровья.

Рассматривая деятельность Европейского союза в сфере здравоохранения, выделяют следующие принципы, на которых основаны действия Союза по охране здоровья:

· стратегия, базирующаяся на общих ценностях охраны здоровья;

· здоровье является главным богатством;

· здоровье человека во всех политиках;

Представленные принципы подлежат исполнению всеми государствами- членами на общих началах равенства, солидарности и хорошего качества оказания медицинских услуг. Что касается Российской Федерации, то она считает приемлемыми данные принципы, хотя они и не прописаны в нашем законодательстве. На них строится большое количество нормативно-правовых актов, касающихся здравоохранения.

Европейский союз ставит перед собой ряд стратегических целей по развитию здравоохранения. Первая цель - улучшение здоровья. По выводам Союза, чтобы сократить расходы на здоровье населения, необходимо поддержание здорового состояния стареющего населения.

Европейская комиссия выявила факторы, которые позволят сохранить здоровье. К ним относится: хорошее питание; высокая физическая активность; отказ от потребления алкоголя, табака и наркотиков. В отношении людей пожилого возраста сосредоточено очень важное направление развития паллиативного ухода и гериатрии, то есть лечении и профилактики болезней старческого возраста. Для достижения первой поставленной цели, комиссия Союза разработала план деятельности, который включает в себя следующие положения: принятие мер, которые позволят в достаточной степени обеспечить хорошее состояние здоровья пожилых людей и молодежи; проведение мероприятий по борьбе с алкоголем, наркотиками и табаком; разработка эффективных методов борьбы с редкими заболеваниями; другие действия, направленные на достижение поставленной цели.

Второй стратегической целью Европейского союза выступает защита граждан от угроз их здоровью. В Договоре о функционировании Европейского союза указано, что здоровье является высшей ценностью и защита здоровья является первостепенным обязательством Союза. Для достижения данной цели производятся научные оценки возникновения тех или иных рисков возникновения угрозы здоровью общества; разрабатываются стратегии по борьбе с заболеваниями, а также предотвращению несчастных случаев; обеспечивается защита прав потребителей и обеспечение граждан качественными продуктами питания; происходит разработка стандартов оказания медицинской помощи людям. Для выполнения данной цели требуется координация действий всех государств-членов Европейского союза.

Третья стратегическая цель - поддержка здравоохранения на техническом уровне. Другими словами, создание новых эффективных технологий в сфере здравоохранения. Помимо создания технологий, необходимо обеспечить равный доступ каждого человека к ним. Для того, чтобы достичь такого уровня в сфере здравоохранения, необходимо взаимное участие всех государств- членов Союза и взаимная поддержка в управлении инновационными системами здравоохранения.

Рассмотрев стратегии Европейского союза, можно сделать вывод о том, что данная международная организация и все входящие в нее государства- члены принимают активное участие в развитии сферы здравоохранения путем составления стратегических целей и принятию различных действий по их осуществлению. Вместе с тем, необходимо отметить, что значительное содействие Европейскому союзу в вопросах выработки стандартов в области здравоохранения оказывает Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения (ЕРБ ВОЗ). При помощи ЕРБ проводились мероприятия по охране здоровья матери и ребенка, по профилактике ВИЧ/СПИДа, по вакцинации населения отдельных государств.

Помимо этого, ЕРБ проводит мероприятия, направленные на борьбу с алкоголем, наркотиками, табачными изделиями, а также участвует в разработке стандартов деятельности работников в сфере здравоохранения, и создании программ для государств по организации деятельности здравоохранения.

Рассмотрев нормативно-правовое регулирование здравоохранения в Европейском союзе, необходимо проследить данную работу на примере конкретных государств-членов, входящих в международную организацию.

Одной из государств-членов Европейского союза является Франция. В Конституции этой страны закреплено право каждого на охрану здоровья. Предоставление медицинских услуг, как и вся система здравоохранения, а именно финансирование данной сферы, в этой стране строятся на сочетании государственного и частного сектора.

Главный аппарат управления сферы здравоохранения - правительство страны. В его полномочия входит: обеспечение социальной защиты по вопросам здоровья граждан; подготовка кадров, для осуществления медицинской деятельности; контроль и надзор за организациями, осуществляющими финансирование; ответственность за нормальное функционирование системы здравоохранения.

Как уже отмечалось выше, во Франции государственный и частный сектор медицинских услуг тесно взаимодействует друг с другом. На государственной основе осуществляется пребывание больных в стационаре. Частные же учреждения в основном оказывают медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Подобные документы

Подходы к определению качества медицинской помощи. Социально-экономическое содержание медицинской деятельности. Порядки и стандарты оказания медицинской помощи как основной показатель ее качества. Правовое регулирование вопросов проведения экспертизы.

курсовая работа , добавлен 01.07.2015


Организация оказания стационарной медицинской помощи населению в России и за рубежом. Оценка состояния и управления системой оказания стационарной медицинской помощи населению Челябинской области. Нормативно-правовые основы оказания медицинской помощи.

курсовая работа , добавлен 26.08.2012


Формирование и выполнение территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи во всех субъектах РФ. Виды, условия и формы оказания медицинской помощи, источники финансового обеспечения.

презентация , добавлен 16.06.2014


Организационно-правовые и нормативные основы оказания медицинской помощи на территории муниципального образования. Основные направления деятельности Управления здравоохранения Администрации города Екатеринбург по оказанию медицинской помощи населению.

курсовая работа , добавлен 10.04.2017


Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Структура Программы государственных гарантий. Финансовое планирование системы здравоохранения. Нормативы объемов медицинской помощи и нормативы финансовых затрат.

контрольная работа , добавлен 01.09.2011


Психическое здоровье как объект гражданских правоотношений, их историческое развитие. Гражданско-правовые аспекты оказания психиатрической помощи как медицинской услуги. Основные способы защиты права на психическое здоровье граждан Российской Федерации.

дипломная работа , добавлен 23.05.2012


Правовое значение медицинской документации, ее значение для рассмотрения и разрешения гражданского или уголовного дела. Служебный подлог как должностное преступление. Соблюдение прав при оказании медицинской помощи гражданам Российской Федерации.

контрольная работа , добавлен 09.11.2014


Проблема качества, классификация дефектов и правовая оценка оказания медицинской помощи. Понятие ятрогении в судебной медицине: анализ термина; лингвистическое, правовое и медицинское обоснование. Ответственность при выявлении ятрогенной патологии.

реферат , добавлен 13.02.2013


Изучение источников и природы правового регулирования медицинской деятельности в России. Формирование и развитие медицинского права. Рассмотрение правовых позиций медицинской стерилизации человека, вопросов донорства и трансплантация органов и тканей.

курсовая работа , добавлен 25.05.2014


Понятие, значение, виды и принципы медицинской помощи и лечения. Cоциальное обслуживание населения в Российской Федерации. Обеспечение инвалидов средствами передвижения и транспортными средствами. Сроки и условия оказания протезно-ортопедической помощи.